自体肛门括约肌紧缩术治疗重度直肠脱垂的临床研究〔1〕

谢沐初，刘歆，张晓飞，黄德荣，王莹，张金凤，卢彦

(赣州市中医院，江西 赣州 341000)

重度直肠脱垂是指直肠全层甚至部分乙状结肠脱出肛门外的一种疾病，并伴有不同程度的肛门松弛，在直肠脱垂分度中属于Ⅲ度直肠脱垂，中老年患者较多见[1]。直肠脱垂治疗方法主要分为经腹手术和经肛门手术，其中经腹术式操作复杂、费用高、创伤大，尤其是老年患者经腹耐受力差、手术风险大；经肛门手术虽然创伤小，但复发率高。国外主流的Altemeier和Delorme术式，目前逐渐被国内医者熟知并运用，虽然避免了经腹手术的风险，但对手术的把控难度较大，手术并发症及疗效存在较大差异[2]。我科采用自体肛门括约肌紧缩术治疗重度直肠脱垂疗效满意，且创伤小，并发症少。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月—2019年1月在我院接受手术治疗的60 例重度直肠脱垂患者，随机分为观察组和对照组，每组30 例。观察组中男12 例，女18 例；年龄(56.24±1.23) 岁；脱出长度(9.25±1.23) cm。对照组中男14 例，女16 例；年龄(55.25±1.82) 岁；脱出长度(8.85±1.35) cm。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组

对照组给予传统肛门紧缩术、消痔灵双层注射、直肠黏膜瘢痕固定。麻醉方式采用腰硬联合麻醉，体位采用截石位。双层注射术：碘伏消毒脱出的直肠黏膜表面，用消痔灵注射液在直肠黏膜下行点状注射(20 mL)至黏膜苍白，将其塞入肛内；碘伏消毒肛缘，食指在肠腔内做引导，采用10 cm的6 号针分别在3，6，9点位距肛缘约2 cm处进针，分别于双侧骨盆间隙和直肠后间隙注入消痔灵注射液10 mL，严格按照无菌操作进行。直肠黏膜瘢痕固定术：分别在齿状线上约1 cm处钳夹左、右两侧直肠黏膜，采用可吸收线作“8”字缝合，依次以直肠为轴线向上缝合4～5 针。传统肛门紧缩术：采用两根10号丝线环形紧缩肛门，若肛门松弛达3横指及以上者紧缩1/2肛门，若肛门松弛在3横指以下者紧缩1/3肛门，切口用丝线缝合。术后给予预防感染，禁饮禁食3 d，卧床休息1周，保持大便通畅，便后清洁肛门，常规换药。

1.2.2 观察组

观察组采用自体肛门括约肌紧缩术、消痔灵双层注射、直肠黏膜瘢痕固定。麻醉方式、体位、消痔灵双层注射、直肠黏膜瘢痕固定方法同对照组。自体肛门括约肌紧缩术：肛门6点位距肛缘3 cm处，沿肛缘左右两侧作“V”字形切口(即6点位为“V”形底点，肛缘左右两侧为“V”形两顶点)，切开皮肤、皮下组织，游离皮瓣至齿线，露出肛门外括约肌浅层、肛尾韧带、肛管后三角、耻骨直肠肌，用可吸收线将耻骨直肠肌、外括约肌浅层重叠缝合2～3针，闭合肛管后三角，而后逐层缝合，以肛管可容纳1指为宜。最后结扎游离的皮瓣，肛管内切口不做缝合。若肛门松弛达3横指及以上者紧缩1/2肛门，若肛门松弛在3横指以下者紧缩1/3肛门。余治疗和护理方法均同对照组。

1.3 观察方法和评定标准

1.3.1 观察方法

记录术后排便、疼痛、脱垂及复发情况。排便情况评分总分为6分：排便通畅，记0分；排便有堵塞感，不费力，视严重程度记1～2分；排便有堵塞感，费力，视严重程度记3～4分；排便有堵塞感，费力，需外用开塞露，视严重程度记5～6分。疼痛情况评分总分为6分：无痛，记0分；轻微疼痛，可以忍受，视严重程度记1～2分；疼痛，口服止痛药缓解，视严重程度记3～4分；疼痛难以忍受，需注射止痛药物缓解，视严重程度记5～6分。脱垂情况评分总分为6分：直肠无脱出或脱出≤3 cm，记0分；直肠脱出长度4～8 cm，收缩肛门自行还纳，视严重程度记1～3分；直肠脱出>8 cm，手托还纳，视严重程度记4～6分。随访半年至1年，观察复发情况。

1.3.2 疗效评定标准

疗效标准参照中华中医药学会肛肠分会制定的《直肠脱垂诊断与治疗标准》[3]拟定。痊愈：便时、便后无直肠脱出；显效：便时、便后直肠脱出次数减少或自行还纳；无效：便后直肠脱出与治疗前对比无明显改善。总有效率=(痊愈+显效)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组排便和疼痛及脱垂情况比较

两组排便、疼痛、脱垂情况比较，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组排便和疼痛及脱垂情况比较分

2.2 两组疗效比较

观察组有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.099，P<0.05)(见表2)。

表2 两组疗效比较 例(%)

2.3 两组复发情况比较

观察组复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.957，P<0.05)(见表3)。

表3 两组复发情况比较

3 讨 论

重度直肠脱垂属于肛肠科疑难疾病，老年人多见，术式繁多，疗效差异大。治疗方法主要有经腹手术和经肛门手术。目前经腹手术代表术式有直肠乙状结肠切除固定术、Graham手术、Ripstem手术等，虽然疗效好，但手术复杂，创伤大，风险高，并发症多，住院时间长，费用高，术后恢复慢，对腹壁强度影响大，术后易出现感染、吻合口瘘等并发症[4]。Altemeier术是国外治疗直肠脱垂的常用方法，可切除脱出肛门外的肠管和冗长的乙状结肠，还可以切除肛门外多余的盆底腹膜，并且可以通过折叠修补肛提肌，在一定程度上改善肛门括约肌松弛及肛门失禁症状，但对于切除的长度不好把控，切除过多易引起吻合口张力过高，存在吻合口狭窄、吻合口瘘的发生风险，术后复发率4.5%～23.0%[5]。Delorme术主要是切除脱垂的直肠黏膜，行黏膜吻合，缝合肌层折叠，适合脱出长度短的患者，运用范围较局限。传统肛门紧缩术，术中控制环的大小、材质的选择、肛门环缩的程度，都是影响手术疗效的关键，且肛门环缩术无法治愈疾病本身，只是利用环缩材料来防止其下垂，复发率高，术后患者均有不同程度的排便堵塞感，肛门收缩性差，且易发生感染、狭窄、溃疡、脓肿和粪便嵌塞等并发症。目前对于重度直肠脱垂术式的选择无金标准，需要根据患者病情及个体差异选择术式。自体括约肌肛门紧缩术，通过高位紧缩耻骨直肠肌，低位紧缩外括约肌，达到缩小肛门的目的。此术式利用括约肌本身肌束的缩小，紧缩肛门以恢复肛管的收缩和舒张功能。这种自体的肛门括约肌法还有一个优点，就是可促使肛门向前移位，增加了盆底的付托力，远期疗效良好，并发症少。