多学科协作模式的延续性管理对乳腺癌患者术后恢复及不良情绪的影响

赵丽静，张芳，房彩丽

南阳南石医院手术科，河南南阳473000

乳腺癌是严重威胁女性健康与生命的第一大恶性肿瘤，是当今社会的重要公共社会问题[1]，目前，乳腺癌根治术是其主要治疗方式，虽然能够有效切除肿瘤，延长患者生存期，但患者躯体形态的变化及疼痛、淋巴水肿等并发症的发生，会给患者的身心健康带来严重影响[2]。良好的自我管理行为能够对监控和管理疾病变化情况、改善症状、预防并发症发生及延缓病情进展产生积极影响，但由于患者术后的功能状态缺失，自我管理能力降低，对他人的依赖性较强，从而影响独立性和术后康复[3]。因此，需对乳腺癌术后患者予以延续性管理，以患者为中心，注重患者自我管理能力的提升，促进其术后恢复。传统的延续性管理模式缺乏统一性、标准性和规范性，无跨学科运用和长期追踪，忽略了其他学科在乳腺癌根治术中的运用[4]。多学科协作的医学干预模式能够加强多学科间的交叉互动，使患者得到系统化、规范化的临床干预服务[5]。既往研究指出，多学科协作管理模式能够改善心脑血管患者的心理状态，避免并发症的发生[6-7]。本研究旨在探讨基于多学科协作模式的延续性管理在乳腺癌根治术患者中的应用效果，为形成固定的管理流程提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2018年12月南阳南石医院收治的乳腺癌患者。纳入标准：①经病理组织学检查确诊为乳腺癌，符合关于乳腺癌的临床诊断标准[8]；②患者均为女性；③首次确诊并接受乳腺癌根治术治疗；④卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分＞70分；⑤认知功能正常，意识清晰，沟通与交流无障碍；⑥小学以上文化水平；⑦未发生转移或复发；⑧病历、随访资料完整。排除标准：①生存期不足半年；②有其他部位肿瘤史；③伴有自身免疫系统疾病、全身性疾病及心脏病、糖尿病等慢性疾病，或其他严重躯体疾病；④合并全身急、慢性感染；⑤存在严重自杀倾向；⑥既往接受过其他干预；⑦哺乳或妊娠期妇女。根据纳入和排除标准，本研究共纳入80例乳腺癌患者，依据术后干预方式的不同将其分为多学科协作管理组（n=45）和常规组（n=35）。多学科协作管理组患者的年龄为34～66岁，平均年龄为（47.46±9.11）岁；临床分期：I期16例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例；文化程度：小学7例，初中及高中20例，中专12例，大专4例，本科及以上2例。常规组患者的年龄为32～68岁，平均年龄为（48.39±8.95）岁；临床分期：I期13例，Ⅱ期13例，Ⅲ期9例；文化程度：小学5例，初中及高中20例，中专7例，大专2例，本科及以上1例。两组患者的性别、年龄、临床分期和文化程度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

两组患者的干预时间均为3个月，均接受乳腺癌根治术治疗，并予以止痛、心理疏导、术前健康教育、术后鼓励康复锻炼、出院后随访指导等常规干预措施。多学科协作管理组在此基础上实施多学科协作模式的延续性管理，具体方法如下。

1.2.1 成立多学科干预小组由1名乳腺外科主治医师、1名肿瘤内科医师、1名乳腺外科护士长、2名主管护师、1名康复科医师、1名营养科医师、1名心理科咨询医师共同组成多学科干预小组，小组成员共为主体，相互协助共同管理患者。所有小组成员均需经过专业、规范的多学科协作管理模式培训，由各科室主任医师负责培训，明确多学科协作资源整合模式、内容、方法及步骤，同时需学习和了解乳腺癌基本疾病知识，掌握患者心理状态。所有小组成员均予以培训考核，考核通过后方可上岗。

1.2.2 分配小组成员职责乳腺外科医师评估患者生理、身体状况，了解患者基本需求，并为其制订干预方案；肿瘤内科医师对患者的术后恢复、后期治疗方案提供指导，并评估抗肿瘤效果；康复科医师评估患者机体功能状态和康复锻炼的安全性，对患者术后肢体功能锻炼进行指导；心理科医师评估患者心理状态并对其进行心理疏导，提高患者认知水平和自我管理能力；营养科医师对患者进行营养评估、营养干预，调整患者饮食，提高患者机体免疫力，促进术后康复。

1.2.3 多学科协作模式干预①乳腺外科：主治医师依据患者的病情和需求制订手术方案并实施，护士长及主管护师向患者发放乳腺癌健康宣教手册，详细向其介绍乳腺癌患者从入院至出院不同阶段的干预措施和注意事项，患者自行阅读，疑惑之处可由主管护师进行讲解。术后密切观察患者的生命体征，评价手术疗效和术后并发症发生情况，针对症状严重者予以对症处理；评估患者疼痛情况，对于疼痛感较轻者，可通过播放音乐、娱乐视频等方式转移其注意力，而对于疼痛较重者则可予以镇痛药物减轻疼痛。②肿瘤内科：肿瘤内科医师实施患者术后抗肿瘤方案，督促患者定期接受静脉化疗，并通过彩色多普勒超声等影像学检查方法评估抗肿瘤疗效，针对患者机体耐受性和临床疗效，合理调整治疗方案，有效提高抗肿瘤效果。③营养科：营养科医师依据患者体重指数（body mass index，BMI）制订个体化营养饮食方案，同时结合患者的饮食习惯和营养需求制订营养食谱，以富含蛋白、维生素的食物为主，依据患者实际情况遵医嘱输注浓缩红细胞以改善贫血。④康复科：康复科医师指导管理患者进行适度的上肢功能锻炼。术后24 h内指导其抬高患肢，避免提重物；术后1～2天开始进行伸指、握拳、曲肘等活动，幅度尽量小，避免引起皮瓣牵拉；术后第3天开始进行患侧肩、肘关节的适量运动；术后第4天鼓励患者进行洗脸、梳头等常规生活自理活动，术后第10天指导患者进行爬墙活动。康复锻炼过程中注意掌握消肿的治疗方法，预防淋巴水肿的发生。⑤心理科：心理科医师首先对患者进行心理评估，依据评估结果予以心理疏导，针对焦虑、恐惧等不良情绪，引导患者对乳腺癌具备客观、正确的认识，消除内心的恐惧感；在轻松、舒缓的背景音乐下采用诱导性语言帮助患者放松，缓解其消极的心理状态。

1.2.4 延续性随访患者出院后，由小组成员和患者共同构建微信群，由护士长担任群主，协同组织各科室医师通过微信群推送相关信息，并通过微信群进行出院后延续性管理，同时发挥监督作用。多学科管理团队成员通过微信群定期推送乳腺癌的日常干预措施、饮食指导、康复锻炼、心理指导等相关内容，采用视频、图片等多种形式调动患者的积极性，使患者能够提升自主学习的能力，并要求其开展自我监测行为记录，鼓励其以表格形式记录并发放至微信群，小组成员针对患者的情况、疑问和顾虑进行针对性指导，群主负责监督，确保相应科室医师能够在24小时内给予答复及指导，必要时可进行上门随访指导，且患者亦可随时进行复诊。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度干预前后，采用视觉模拟评分量表（visual analogue scale，VAS）[9]评估疼痛情况，分值范围为0～10分，分值越高表明疼痛程度越严重。VAS评分＜7分为疼痛感较轻，VAS评分≥7分为疼痛感较重。

1.3.2 心理状态干预前后，采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[10]和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[10]评估心理状况，SAS和SDS均包含20个条目，每个条目采用Likert4级评分法，分值范围为1～4分，各项得分相加为总粗分，乘1.25后取整数部分为标准分，以百分制计。SAS评分为50～59分提示轻度焦虑，60～69分提示中度焦虑，≥70分提示重度焦虑。SDS评分为53～62分提示轻度抑郁，63～72分提示中度抑郁，≥73分提示重度抑郁。SAS、SDS的分数越高，表示抑郁、焦虑程度越严重，心理状态越差。

1.3.3 营养指标干预前后，两组患者均行外周静脉采血3～5 ml，以3000 r/min离心10 min后收集血清，采用贝克曼AU5400型全自动生化分析仪及配套试剂检测血清白蛋白（albumin，ALB）、血清前白蛋白（prealbumin，PAB）水平。

1.3.4 肢体功能干预前后，由主治医师采用量角器测量患者肩关节内收、外展、伸屈、后伸等的活动度，判断肢体功能恢复情况。

1.3.5 自护能力干预前后，采用自护能力测定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）[11]评价两组患者的自护能力，该量表包括自护技能、自护责任感、自我概念、健康知识水平4个维度，分值范围为0～172分，分值越高表明自护能力越强。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，-组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用独立样本t检验或配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛程度、心理状态的比较

干预前，两组患者的VAS、SAS和SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的VAS、SAS和SDS评分均低于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。干预后，多学科协作管理组患者的VAS、SAS和SDS评分均明显低于常规组，差异均有统计学意义（t=7.563、5.859、4.558，P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者VAS、SAS和SDS评分的比较（±s）

表1 两组患者VAS、SAS和SDS评分的比较（±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与常规组干预后比较，P＜0.01

指标VAS评分SAS评分SDS评分时间干预前干预后干预前干预后干预前干预后多学科协作管理组（n=45）7.21±1.85 3.98±0.95a b 54.03±7.84 37.24±6.99a b 57.71±8.30 40.09±7.81a b常规组（n=35）7.19±1.93 5.66±1.03a 53.18±8.11 46.61±7.23a 56.83±7.95 48.28±8.18a

2.2 两组患者营养指标的比较

干预前，两组患者的ALB、PAB水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的ALB、PAB水平均高于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。干预后，多学科协作管理组患者的ALB、PAB水平均明显高于常规组，差异均有统计学意义（t=5.548、6.667，P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者ALB、PAB水平的比较（±s）

表2 两组患者ALB、PAB水平的比较（±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与常规组干预后比较，P＜0.01

指标ALB（g/L）PAB（mg/L）干预前干预后干预前干预后33.68±5.44 45.92±4.11a b 214.49±21.43 330.07±28.26a b 33.18±5.67 39.86±5.66a 216.33±20.06 289.52±25.24a时间 多学科协作管理组（n=45）常规组（n=35）

2.3 两组患者肢体功能的比较

干预前，两组患者的肩关节内收、肩关节外展、肩关节伸屈和肩关节后伸活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的肩关节活动度均大于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。干预后，多学科协作管理组患者肩关节内收、肩关节外展、肩关节伸屈和肩关节后伸的活动度均明显大于常规组，差异均有统计学意义（t=22.673、10.470、18.163、25.401，P＜0.01）。（表3）

2.4 两组患者自护能力的比较

干预前，两组患者的自护技能、自护责任感、自我概念和健康知识水平评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者的各项自护能力评分均高于本组干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。干预后，多学科协作管理组患者的各项自护能力评分均明显高于常规组，差异均有统计学意义（t=12.856、8.480、6.991、13.050，P＜0.01）。（表4）

表3 两组患者肩关节活动度的比较（ o，±s）

表3 两组患者肩关节活动度的比较（ o，±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与常规组干预后比较，P＜0.01

指标肩关节内收肩关节外展肩关节伸屈肩关节后伸干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后20.86±3.14 60.22±4.97a b 65.12±4.03 110.28±9.36a b 85.23±4.05 122.69±5.48a b 26.18±5.63 55.47±2.93a b 21.01±4.22 34.69±5.03a 64.97±3.98 86.34±11.08a 86.02±5.03 98.66±6.34a 25.89±4.92 38.24±3.11a时间 多学科协作管理组（n=45）常规组（n=35）

表4 两组患者自护能力评分的比较（±s）

表4 两组患者自护能力评分的比较（±s）

注：a与本组干预前比较，P＜0.05；b与常规组干预后比较，P＜0.01

指标自护技能自护责任感自我概念健康知识水平干预前干预后干预前干预后干预前干预后干预前干预后25.33±2.31 42.65±3.24a b 17.33±2.85 29.47±3.20a b 21.83±2.12 33.26±3.97a b 32.69±3.62 49.86±2.99a b 24.97±3.16 33.69±2.89a 16.83±3.11 23.55±2.96a 22.04±1.96 27.49±3.22a 33.03±4.12 39.87±3.86a时间多学科协作管理组（n=45）常规组（n=35）

3 讨论

乳腺癌作为威胁女性健康的恶性肿瘤之一，不仅影响患者生活质量，还会导致患者的心理状态受到强烈冲击。手术切除是目前临床首选的乳腺癌根治性治疗方法，但术后乳房的切除会导致女性躯体功能、心理功能及社会功能受到严重影响，不利于其身心健康。研究证实，乳腺癌患者术后的机体受到创伤，且身体状况较差，往往术后需要接受辅助治疗，而部分治疗方案会导致患者发生胃肠道反应，不利于术后恢复，患者大多放弃后期治疗而影响远期生存情况；同时，手术后，女性特征会发生变化，对患者的心理产生强烈的刺激，易导致患者出现焦虑、抑郁、恐慌等一系列负性情绪[12-13]。消极的心理状态会加重机体负担，使病情恶化，反之，病情的恶性发展亦会影响患者的心理健康，两者相互作用，加重病情，不利于术后恢复[14]。既往临床多予以乳腺癌化疗患者常规心理干预，虽然初见成效，一定程度上缓解了患者的心理压力，但整体效果并不理想。传统的医学模式并不能满足临床需要，本研究采用心理、康复、营养等多学科协作的延续性管理模式，为乳腺癌的综合临床干预提供了保障。各学科成员均是乳腺癌多学科协作管理小组成员，充分发挥各自的责任及专业特长[15]，心理科医师进行个体化精神心理评估和心理疏导，并联系主管医师及护理人员进行周密的病情分析和健康教育；同时，鼓励患者及家属积极参与多学科合作健康教育，缓解患者负性情绪；在心理科医师的专业指导下，制订个体化方案并进行心理干预，有效缓解患者的心理压力和不良情绪；多学科协作管理模式中，乳腺外科医师通过对患者进行疼痛评估，并依据疼痛情况予以针对性的干预措施，缓解患者的疼痛程度，避免了“一刀切”的常规药物镇痛方式，弥补了镇痛不足或镇痛过度等缺点，减轻疼痛的同时，患者的不良情绪亦随之改善。本研究中，干预后，多学科协作管理组患者的VAS、SAS和SDS评分均明显低于常规组，说明多学科协作模式的延续性管理能够缓解乳腺癌患者的疼痛程度，改善其不良情绪，证实了上述观点。

多学科协作模式的延续性管理模式充分发挥了各个科室的专业性作用，康复科通过协助进行有效的功能锻炼，帮助患者加速血氧循环，缓解术后长期不能活动所致的肌肉酸胀或肢体负荷，促进患肢新陈代谢，有利于肢体功能恢复。同时，营养科依据患者的机体情况如BMI、饮食习惯、营养状态等制订营养方案，并指导饮食，促进机体营养状态的改善，并有助于患者术后恢复。本研究结果显示，干预后，多学科协作管理组患者的营养指标优于常规组，肩关节活动度大于常规组，说明多学科协作模式的延续性管理能够改善乳腺癌术后患者的营养状态，促进肢体功能恢复。

自护能力是个体为了维护、促进身心健康和发展而进行复杂活动的能力，是人类的本能，决定着个体自身的健康和幸福[16]。乳腺癌术后患者由于病情折磨、形体变化、手术创伤、精力下降、体力不支等因素，多会出现显著的癌因性疲乏症状，且程度明显高于其他恶性肿瘤患者，严重影响患者的自护能力[17-18]。研究认为，提升患者的自护能力能够改善健康状态、提高应对能力，而其核心在于积极调动患者的主观能动性，使其积极参与到病情监测中，并意识到自护行为对于疾病恢复的促进作用[19-20]。传统干预模式以患者为中心，术后临床干预工作多建立在教育、药物等方面，缺乏心理学、营养学、康复学及临床治疗等方面的知识，无法满足乳腺癌术后患者的专业知识需求。本研究采用的多学科协作模式则结合心理、营养、康复等多种学科专业人士，整理存在的问题及风险，制订个体化干预方案，为乳腺癌术后患者提供全面、专业、连续性的照护，提高其疾病知识掌握程度，使患者对饮食指导、心理疏导、康复锻炼等方面的知识掌握得更加全面，行为上的依从性得以提高，从而自护能力得到改善。本研究中，干预后，多学科协作管理组患者的自护技能、自护责任感、自我概念及健康知识水平的评分明显高于常规组，证实了多学科协作模式的延续性管理能够提高乳腺癌术后患者的自护能力。

综上所述，多学科协作模式的延续性管理能够缓解乳腺癌术后患者的疼痛感，改善其焦虑、抑郁情绪及机体营养状态，有利于患者术后肢体功能的恢复和自护能力的提升。