FIB-4对HBeAg阴性慢性HBV感染者抗病毒治疗指征中肝脏炎症和纤维化的判断价值

金 蕾,李 旭,叶 珺,郜玉峰,张振华,杨 凯,邹桂舟

既往认为，谷丙转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)小于2倍正常值上限的HBeAg阴性慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B, CHB)患者一般无需抗病毒治疗。然而，国内外研究发现部分HBeAg阴性的CHB患者的肝脏呈现明显病变，若未及时有效抗病毒治疗，患者的临床预后与转归不佳[1-2]。目前认为，精准判断肝脏病变对于临床评估这类HBeAg阴性的CHB患者抗病毒指征具有重要意义。尽管肝穿刺检查是临床评估肝脏病理的"金标准"，但作为有创性操作，患者接受度较低进而限制了其临床广泛应用[3]。天冬氨酸转氨酶/血小板计数模型(aspartate transaminase-to-platelet,APRI)和基于四项因素的肝纤维化指数模型(fibrosis index based on four factors,FIB-4)以及r-谷氨酰转酞酶与血小板比率(Gamma-glutamy transpeptidase-to-platelet ratio,GPR)多用于临床肝纤维化评估[4-6]。然而，近期时有报道[7-8]这些指标亦与肝脏炎症活动度相关，该研究拟进一步探讨能否将这些非侵入性肝纤维化指标用于HBeAg阴性慢性HBV感染者抗病毒治疗指征的判断。

1 材料与方法

1.1 病例资料以2015年6月～2016年8月于安徽医科大学第二附属医院感染科住院治疗，资料完整行肝穿刺检查的78例HBeAg阴性慢性乙型肝炎病毒感染者为研究对象(即实验组)，并以2016年9月～2018年4月于安徽医科大学第二附属医院感染科行肝穿刺检查的77例符合纳入标准的HBeAg阴性慢性乙型肝炎病毒感染者为验证组。纳入标准：① 血清HBsAg阳性超过6个月，HBV DNA≥2 000 IU/ml，ALT或谷草转氨酶(aspartate transaminase，AST)持续正常或间歇异常；或 ② ALT和/或AST异常，但HBV DNA<200 IU/ml。排除标准：① HBeAg阴性，HBV DNA≥2 000 IU/ml，ALT水平持续升高≥2倍正常值上限；② HBeAg阴性，HBV DNA<200 IU/ml，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围的无症状病毒携带者；③ 抗病毒经治患者；④ 妊娠妇女；⑤ 合并风湿或类风湿性疾病或肿瘤；⑥ 合并巨细胞病毒、EB病毒感染所致的肝脏疾病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、代谢性肝病、药物性肝损伤、肝硬化等。

1.2 实验室检查血常规检测采用日本Sysmex XE-2000全自动血液分析仪检测；肝功能检测采用德国Siemens AD-VIA2400全自动生化检测仪及其试剂；HBV-DNA检测采用美国Agilent MX3000P实时荧光定量PCR系统及其试剂。

1.3 肝脏活组织检查该研究方案经医学伦理委员会的审批，所有患者在肝活检前均给予知情同意。经B超定位后，选择一次性肝脏活组织检测穿刺针进行针刺活检。病理诊断标准：所有患者肝脏炎症活动度分级(G)和纤维化分期(S)均按照《病毒性肝炎防治方案》的诊断标准，所有的活检样本都由2位独立的病理学家进行分析。在出现不同意见的情况下，第3位肝脏病理学家将对这些病理切片进行复审。

1.4 诊断模型计算公式GRP、APRI、FIB-4的计算公式如下：①GPR=[r-谷氨酰转酞酶(r-glutamine transphthalase,GGT)/GGT正常值×100]/血小板(platelet，PLT)(109/L)，②APRI=[(AST/AST正常值)×100]/PLT(109/L) ③FIB-4=[年龄×AST(IU/L)]/[PLT(109/L)×ALT1/2]。

1.5 统计学处理应用SPSS 16.0统计软件对原始数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料用表示，两均数比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距[M(P25，P75)]表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料多组间比较采用χ2检验。相关性分析根据是否为双变量正态分布，如是采用Pearson相关分析，否则运用Spearman′s法进行统计。以P<0.05为差异有统计学意义。采用二元Logistic 回归法单因素和多因素分析(步进概率—进入为0.05，删除为 0.1，变量筛选方法为Forward:LR)，得出独立预测指标，继而绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)，并确定其最佳临界值。利用ROC曲线分析以及曲线下面积(area under the curve,AUC)，比较各指数预测HBeAg阴性慢性HBV感染者是否需抗病毒治疗的准确性。

2 结果

2.1 研究人口的一般特征表1列出了155例研究对象的人口统计学和临床特征，实验组与验证组性别、年龄以及ALT、PLT、lgHBV-DNA等所有变量的差异没有统计学意义(P>0.05)。

表1 实验组与验证组患者基本特征

TBil：总胆红素；AKP：碱性磷酸酶；HBV DNA：乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸；lgHBV-DNA：乙型肝炎病毒核糖核酸的对数值；HBsAg：乙型肝炎病毒表面抗原定量；lgHBsAg：乙型肝炎病毒表面抗原定量的对数值

2.2 对判断是否需要抗病毒治疗有价值的指标实验组患者中需要抗病毒治疗组(即炎症活动度≥G2组，或纤维化分期≥S2组)与暂不需要抗病毒治疗组(即炎症活动度<2组，且纤维化分期<2组)患者的基本情况见表2，主要包括临床常用的用于评估慢性HBV感染者是否需抗病毒治疗的指标以及受公认的无创性肝纤维化指标(APRI、FIB-4和GPR)。将这些指标纳入单变量Logistic分析表明在实验组慢性HBV感染者中是否需要抗病毒治疗与PLT、lgHBsAg、APRI以及FIB-4明显相关(P=0.017,P=0.017，P=0.024,P<0.001)。将在单因素Logistic分析中P<0.05的自变量带入多因素Logistic回归分析中，最终确定了FIB-4和lgHBsAg为慢性HBV感染者需要抗病毒治疗的独立预测因子(P<0.001，P=0.011),其OR值(95%CI值)分别为4.083(1.748～9.538)，2.709(1.252～5.862)。

应用AUC来评估FIB-4以及lgHBsAg对判断慢性HBV感染者CHB患者是否需要抗病毒治疗的诊断性能。可以看出，FIB-4诊断需要抗病毒治疗(炎症活动度≥G2，或纤维化分级≥S2)的AUC(95%CI值)为0.799(0.704～0.895)，明显高于lgHBsAg的AUC(95%CI值)为0.589(0.457～0.721)(图1)。在这些患者中，获得最佳约登指数时，FIB-4判断需要抗病毒治疗的最佳临界值为1.339。将最佳临界值运用到实验组中，研究表明FIB-4预测慢性HBV感染者炎症活动度≥G2，或纤维化分级≥S2的灵敏度为74.36%，特异度为74.36%。应用等级相关分析显示随着肝脏炎症程度的增加，FIB-4亦在不断上升(r=0.535，P<0.001)。

2.3 FIB-4在验证组对预测HBeAg阴性慢性HBV感染者是否需要抗病毒治疗的诊断意义为了验证来自实验组的FIB-4指数的诊断意义，本研究招募了77例慢性HBV感染者组成了验证组。表1显示验证组人口学与临床特征与实验组差异无统计学意义。

图1 FIB-4以及lgHBsAg判断需要抗病毒治疗的受试者工作特征曲线

在这些患者中FIB-4预测其需要抗病毒治疗的AUC为0.764，将实验组中得到的最佳临界值运用到验证组中，得出其在HBeAg阴性慢性HBV感染者预测是否需要抗病毒治疗的灵敏度为58.33%，特异性为78.05%，阳性预测值为70.0%，阴性预测值为68.09%。

2.4 将需要抗病毒治疗的患者分组来验证FIB-4对是否需要抗病毒治疗的判断价值为了进一步评估FIB-4诊断HBeAg阴性慢性HBV感染者是否需要抗病毒治疗的诊断价值，将肝脏病理提示显著炎症(炎症活动度≥G2)或显著肝纤维化(纤维化分期≥S2)分为两组，一组为有显著肝脏炎症且有显著纤维化组(炎症活动度≥G2且纤维化分期≥S2)，另一组则仅炎症活动度≥G2或纤维化分期≥S2，分别将FIB-4带入一一评估。图2 ROC曲线显示的是FIB-4诊断HBeAg阴性慢性HBV感染者炎症活动度≥G2且纤维化分级≥S2的AUC为0.821，FIB-4诊断的最佳临界值为1.532。将最佳临界值运用到该组中，发现FIB-4预测HBeAg阴性慢性HBV感染者需要抗病毒治疗的灵敏度为82.61%，特异度为74.55%。而FIB-4对预测HBeAg阴性慢性HBV感染者仅炎症活动度≥G2或纤维化分级≥S2的AUC仅为0.708(图3)。

图2 FIB-4诊断HBeAg阴性慢性HBV感染者≥G2且≥S2的受试者工作特征曲线

3 讨论

在本研究实验组78例HBeAg阴性慢性HBV感染者中有39例(50%)的慢性HBV感染者经肝穿证实肝脏病变严重，达到了需要抗病毒治疗的标准。这与Ormeci et al[9]的报道相似，他们也发现在120例HBeAg阴性ALT持续正常的慢性HBV感染者中有48例(40%)经肝穿证实系纤维化分级≥S2或/和组织学活动指数(histologicalactivity index，HAI)≥6。这同样被其他学者[10]针对HBeAg阴性慢性HBV感染者的研究所证实。不同的是本研究的比例较高，可能与患者人群相关，上述研究选取的研究对象总体都是ALT<2倍正常值的患者，可能从侧面反映肝组织炎症活动度相对较低。

图3 FIB-4诊断HBeAg阴性慢性HBV感染者仅≥G2或仅≥S2的受试者工作特征曲线

APRI、FIB-4、GPR系目前被报道较多的无创肝纤维化指标[4-6]，然而能否将其用于判断HBeAg阴性慢性HBV感染者抗病毒治疗指征中肝脏炎症和纤维化的判断尚未有学者研究。在此研究中先后应用单因素与多因素回归分析，得出FIB-4可以作为慢性HBV感染者需要抗病毒治疗的独立预测因子(P=0.001)，进一步ROC分析发现FIB-4诊断需要抗病毒治疗的AUC为0.799，意味着其可以用于判断HBeAg阴性慢性HBV感染者是否需要抗病毒治疗。这一点在验证组中同样得到验证。从结果中可以看出，诊断HBeAg阴性慢性HBV感染者肝脏炎症活动度≥G2或纤维化分级≥S2的最佳临界值为1.339，与文献[11]中报道的对于慢性乙型肝炎，FIB-4指数<1.45者无明显纤维化或只有2级以下肝纤维化略有出入。考虑可能与研究人群的选择不同相关，同时为进一步阐明原因，研究进一步显示，实验组中FIB-4指数水平与肝脏炎症亦呈正相关，这可能是本研究中最佳临界值略低的原因，但针对此方面具体机制尚未明确，可能下一步需扩大样本量，应用多中心前瞻性队列研究来验证这项研究结果。所以说这个指标之所以能够用于评估HBeAg阴性的慢性HBV感染者可能在于它能够更加全面地评估肝脏病变的程度。遗憾的是在HBeAg阴性的慢性HBV感染者中需要抗病毒治疗组与不需要抗病毒治疗组GPR未见明显统计学差异，这可能与GPR往往主要与肝脏纤维化程度相关，未曾有报道发现GPR可以用于预测肝脏炎症程度，相比较于APRI与FIB-4反映肝脏病变程度，GPR相对片面。相反，在本研究中多因素回归分析中，可见lgHBsAg亦是该类患者是否需要抗病毒治疗的独立预测指标，这可能与该类患者通常病程较长，已经过了免疫耐受期，血清HBsAg水平相对稳定，可以相对准确反映肝组织的纤维化程度[12]。但从结果中可以看出其AUC较低，尚不能准确预测HBeAg阴性慢性HBV感染者是否需要抗病毒治疗。

后续的研究中表明FIB-4针对HBeAg阴性慢性HBV感染者肝脏炎症活动度≥G2且纤维化分级≥S2的AUC高达0.812，这也提示针对炎症与纤维化程度越高的慢性HBV感染者，FIB-4越具有较高的诊断性能。这与学者们之前对慢性HBV感染者的研究一致，Zhang et al[4]通过对1 543例大样本的慢性HBV感染者的研究发现，FIB-4对预测严重肝脏病理变化具有良好的稳定性，进一步的研究表明，FIB-4针对ALT正常慢性HBV感染者的预测灵敏度高于ALT超过正常值的慢性HBV感染者，由于本研究样本数量有限，有待进一步证实。