甲状旁腺功能减退性心肌病的系统综述

张怡然

(南方医科大学第一临床医学院，广东 广州 510000)

扩张型心肌病是一种常见的临床疾病，病因众多，发病率和死亡率很高，通常是不可逆的。甲状旁腺功能减退(甲旁减)所引起的低钙血症是扩张型心肌病极少数可治疗的病因之一[1]。因此，对不明原因的扩张型心肌病及心力衰竭应警惕甲旁减性心肌病的可能。由于甲旁减性心肌病极为罕见，且早期症状隐匿，病人常以心力衰竭、昏厥、抽搐等非特异性症状就诊，故易被漏诊误诊[2-5]，进而导致病情加重，甚至死亡。为了让临床医生更好地了解、诊断这种罕见的疾病，我们对有关甲旁减性心肌病的文献进行了系统的回顾与评价。

1 资料与方法

1.1资料来源 对PubMed、SinoMed、万方数据库进行检索，使用的搜索词为“‘甲状旁腺功能减退’AND‘心肌病’”或“‘甲状旁腺功能减退’AND‘心力衰竭’”，选取2020年6月之前发表的所有中英文文献进行阅读，并对其参考文献进行补充阅读。

1.2纳入标准 纳入研究的患者均符合以下特征：①低钙血症；②甲旁减；③扩张型心肌病或心力衰竭。

1.3排除标准 ①患者同时患有其他疾病，且无法排除其对甲旁减性心肌病的影响；②无法排除其他心脏疾病；③未详细描述患者的住院诊疗过程；④重复数据。

1.4统计学方法 利用统计分组法，将通过筛选的病例进行简单分组，从“病因、临床特征、诊断、治疗”4个主要维度出发，考虑其包含的多方面特征，通过各组与总体的比值关系揭示此类罕见疾病的特征。

2 结 果

2.1检索结果 初检文献307篇，按照文献纳入与排除标准，最终纳入39篇文献，内含41例病例，见图1。

2.2甲旁减性心肌病的特征 见表1。

2.2.1甲旁减性心肌病的病因 在通过筛选的41例甲旁减性心肌病病例中[1-39]，颈前手术导致的甲旁减7例，自身免疫性甲旁减1例，AIRE基因突变的遗传性甲旁减1例，其余32例为不明原因的特发性甲旁减。

2.2.2甲旁减性心肌病的人口学特征 在本文回顾的41例病例中，患者来自全球各个地区，未发现种族差异。其中，男性13例(31.71%)，女性28例(68.29%)，男女比例1∶2.15，女性居多。发病年龄分布于5～74岁之间，18岁以下仅3人，20岁以上各年龄段分布人数均匀，平均年龄为45.5岁，众数为46岁，中位数为46岁。

表1 甲旁减性心肌病特征(n=41)

2.2.3甲旁减性心肌病的临床表现

(1)心脏表现 所有患者均表现出呼吸困难，纽约心功能分级(NYHA)处于Ⅱ～Ⅳ级之间，其中80%以上患者NYHA评级Ⅱ级。

心力衰竭相关体征：20例(48.78%)出现双肺干湿啰音，11例(26.79%)出现双下肢水肿, 6例(14.63%)出现颈静脉怒张，3例(7.32%)出现肝肿大， 1例(2.44%)出现唇部轻度紫绀。

超声心动图显示，全部患者均出现心脏扩大，90%的患者出现左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)降低的情况。全部患者的LVEF在15%～42%之间，平均值为27%，其中术后甲旁减性心肌病患者LVEF平均值22%，这提示术后甲旁减心肌病的患者心力衰竭程度普遍较严重，这可能与此类病人起病急、病情重相关。此外，还发现3例患者出现心包积液，其中1例为大量心包积液，在补钙治疗过程中心包积液逐渐减少，推测心包积液的产生与低钙血症有关[1]。

心电图显示，38例(91.24%)患者出现校正后QT间期延长，校正后的QT间期在0.43～0.67 s，平均值为0.55 s(正常参考值0.35～0.43 s)。另有10例(24.39%)患者在入院后出现心动过速，3例(7.32%)患者出现严重心律失常，心室颤动。

根据以上临床表现及辅助检查进行统计，左心室心力衰竭、右心室心力衰竭、全心心力衰竭的患者比例为6.7∶2.3∶1。

(2)低血钙表现 患者入院时的血清钙离子浓度0.38～1.7 mmol/L(正常范围：2.25～2.75 mmol/L)，平均值为1.1 mmol/L。病史提示，大多数患者曾有神经肌肉兴奋性增加的临床表现。超半数的患者(21例，51.22%)在过去的1～10年内有逐渐加重的间歇性手足麻木及搐搦症状，其中11例表现出多于1个月的手足麻木，6例表现出6个月以上的手足搐搦，4例有超过1年的癫痫病史并曾经应用抗癫痫药。

低钙相关体征：有17例病历记录了患者面神经征和陶瑟征的情况，其中13例为陶瑟征和面神经征阳性。

(3)慢性甲旁减表现 此外，一些患者也表现出了慢性甲旁减的临床特点，包括基底节钙化(15例，36.59%)、白内障(7例，17.03%)、牙齿异常(2例，4.88%)以及一些外胚层表现，如皮肤干燥、毛发稀疏粗糙等(4例，9.76%)。

2.2.4甲旁减性心肌病的诊断 在纳入的41例患者中，15例(36.59%)于入院后即明确诊断为甲旁减性心肌病，其中2例有明确的甲旁减病史，因为近期停药而出现低钙症状[6-7]。21例(51.22%)发现低血钙症状，但并未明确甲旁减病因，入院后即进行心力衰竭治疗，并辅以补钙，在后续检查中查明病因。3例(7.32%)未发现患者低钙，仅以心力衰竭治疗，导致病情迅速恶化，患者由最初的轻度呼吸困难加重为癫痫样抽搐[3-5]。2例(4.88%)被误诊为冠状动脉硬化性心脏病和扩张型心肌病[2]。

2.2.5甲旁减性心肌病的治疗

(1)急性期治疗 在严重的低钙血症期间，患者的心力衰竭往往难以纠正[8]，故此类心肌病治疗的关键为血钙水平的提升。应同时处理患者的急性低钙血症与心力衰竭，并在治疗中监测患者血钙浓度，以及时调整方案。

在本文回顾的41例患者中，几乎所有患者的血钙浓度在给予静脉补充钙和口服骨化三醇后的3～7天内恢复了正常，此后，心脏功能亦开始逐渐正常化，这说明低血钙的纠正是此类心肌病治疗的关键。患者平均在2周内出院。

(2)长期治疗 甲旁减性心肌病的长期治疗包括口服钙、活性维生素D或其类似物。初期应在3个月左右进行复诊，根据患者实际情况调整用量。

对32例有随访记录的病例进行分析发现：出院后，29例(90%以上)患者LVEF在1个月至1年时间内恢复至正常(LVEF≥50%)，平均用时为5个月，这也证实甲旁减性心肌病属于可逆性心肌病。

随访患者中曾出现1例于出院后未按医嘱服用药物，再次出现严重低钙血症最终死亡的案例[2]，提醒医生应加强对出院患者的教育。

3 讨 论

甲旁减性心肌病是一种罕见但经治疗可逆转的扩张型心肌病，是急性心力衰竭的潜在可逆原因，应在所有不明原因的扩张型心肌病和心力衰竭患者中警惕并筛查。精准的诊断和及时的补钙治疗是患者心脏功能恢复的关键。

甲旁减是甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)分泌不足或功能障碍而引起的一组临床综合征。颈前手术损伤为甲旁减的主要病因，自身免疫性疾病和遗传性疾病次之，除此之外，甲旁减的病因还包括浸润性疾病、外照射治疗和碘治疗。

PTH是调节血清钙浓度的主要激素之一，通过直接影响骨骼和肾脏以及间接影响胃肠道而发挥作用。当PTH分泌不足时，骨骼释放的骨钙、肾小管重吸收的钙随之减少，维生素D活化减少导致肠道吸收的钙也随之减少，最终血清钙浓度降低，从而出现低钙血症。

钙在心肌的兴奋-收缩耦联中起到非常重要的作用。根据“肌丝滑动学说”，钙离子从细胞外通过钙通道转移至细胞内后，触发连锁反应，肌钙蛋白和肌丝蛋白结构发生改变，细肌丝(肌动蛋白丝)和粗肌丝(肌球蛋白丝)结合，二者之间发生相对滑行，从而导致肌肉收缩。当血钙低于正常值时，心肌无法正常收缩，产生甲旁减性心肌病。临床实践表明，低钙性心肌病在补钙后，心肌功能可以发生逆转。

根据心脏扩大，射血分数降低(LVEF≤40%)等典型心肌病临床表现[40]，结合患者低钙血症、高磷血症和血清PTH水平降低等典型生化特征，可作出甲旁减性心肌病的诊断。

对于不明原因或难治性心力衰竭患者，应该及时检查包括血钙浓度在内的各项电解质水平，在临床上与冠状动脉硬化性心脏病和扩张型心肌病鉴别。关注患者是否曾出现手脚麻木、搐搦等症状，以及是否有甲旁减、白内障或颈前手术史，同时监测治疗过程中心脏各指标的变化，若心脏功能随血钙浓度的正常化而恢复，即再次验证甲旁减性心肌病的诊断。

常规急性低钙血症的处理原则为“补充钙剂；补充维生素D；纠正低镁血症”，本文统计的41例患者中，只有1例描述了低镁血症的情况。对于出现手足搐搦等低血钙症状的患者应立刻给予静脉补钙，通常为10%葡糖酸钙10～20 ml缓慢静推(10～20 min，监测心电图)，若复发可重复静脉推注。如果症状多次反复，可10%葡糖酸钙 100 ml加5%葡萄糖液1 000 ml，50 ml/h持续静脉点滴；如血钙仍低，症状不缓解，则可同时口服500～1 000 mg元素钙/d。若严重发作，短时间内可肌肉注射注苯妥英钠或地西泮，以控制痉挛与搐搦[41]。除此之外，应给予骨化三醇以补充活性维生素D，常规用量为0.25～2 μg/d或更大剂量，分次口服[11]。

急性射血分数降低性心力衰竭常联合使用以下3类药物：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂。

必须注意的是，治疗时会出现补钙和利尿的矛盾，故在初期治疗时应加大对钙离子的补充，或使用噻嗪类药物治疗心力衰竭，以避免因补钙不足造成的低钙血症严重化。

甲旁减性心肌病患者出院后的长期治疗同样不可忽视，临床医生应加强对患者的出院教育，提醒患者按时吃药、及时复查，避免出现低钙血症的反复，危及生命。