动态监测CD4+T淋巴细胞计数在狼疮性肾炎患者治疗全过程中的临床价值

张 铭, 李文哲, 李莹莹, 范明华, 邢广群

(1.青岛大学附属医院 肾病科，山东 青岛 266555；2.日照市人民医院 肾内科，山东 日照 276800)

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种可累及全身多个系统的慢性弥漫性结缔组织病，肾脏是其最常累及的器官[1]。无论SLE的活动期还是缓解期，感染均是导致SLE患者死亡的主要原因[2-3]，在临床工作中早期识别易感状态、早期应用敏感的抗生素就显得尤为重要。有研究表明CD4+T淋巴细胞可作为监测SLE活动的指标[4-6]，但CD4+T淋巴细胞是否可预测狼疮性肾炎(lupus nephritis, LN)患者的感染风险及不同临床阶段CD4+T淋巴细胞变化的意义尚不可知。本文从LN患者初诊时、诱导治疗后和维持治疗期3个时间节点来探讨CD4+T淋巴细胞在不同治疗节点不同的临床价值，为疾病的早期预防和临床干预提供依据。

1 资料与方法

1.1病例选择 回顾性分析2012年1月至2019年12月于青岛大学附属医院肾病科收治的初诊LN并于初诊时、诱导治疗后均检测过CD4+T淋巴细胞计数的LN患者共38例，其中20例于维持治疗期再次完善了第3次CD4+T淋巴细胞计数检测。所有纳入的LN患者均符合1997年美国风湿病学院制定的SLE分类和诊断标准，以SLEDAI评分作为评价SLE活动性指标[7]，其中SLEDAI评分<5分为疾病稳定，5～9分为轻度活动，10～14分为中度活动，≥15分为重度活动。以出院诊断为SLE、LN为纳入标准，以出院诊断为获得性免疫缺陷综合征、肾移植状态、妊娠状态、合并其他结缔组织病、肾脏疾病、血液系统疾病和恶性肿瘤、既往曾长期应用激素和免疫抑制剂的患者为排除标准。

1.2方法 收集所有患者初诊时、诱导治疗后和维持治疗期的临床资料，如性别、发病年龄、随访时间、临床表现、感染部位等基本资料，血清肌酐(SCr)、血清白蛋白(ALB)、红细胞沉降率(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、血白细胞计数、血淋巴细胞计数及比例、血红蛋白、血小板计数、尿红细胞计数、尿白细胞计数、尿管型计数、24小时尿蛋白定量、补体C3、补体C4、ds-DNA、病原学检查等实验室检查，并通过阅读病历和实验室检查计算每例患者各时期的SLEDAI评分。运用CKD-EPI公式计算每例患者各时期的估计肾小球滤过率(eGFR)。

1.3感染诊断标准 参照2009年美国卫生及公共服务部、国立卫生研究院、国家癌症研究所共同颁布的常见不良反应事件评价标准(CTCAE)中感染和传染性疾病部分来定义感染的发生，依据临床症状、体征、实验室检查、治疗、预后综合评价感染的严重程度，包括：1级：症状轻微，无需抗生素治疗；2级：局部治疗，需使用抗生素；3级：需静脉应用抗生素、抗病毒或抗真菌药物或需手术治疗；4级：危及生命，需紧急治疗；5级：死亡。仅收录2级以上的感染。

2 结 果

2.1一般资料 38例LN患者，其中女性31例，男性7例；死亡2例；平均发病年龄(36.89±17.92)岁；初诊时eGFR低于60[ml/(min·1.73 m2)]共有22例，初诊时平均eGFR 47.63±31.56[ml/(min·1.73 m2)]；初诊时平均SLEDAI评分(16.34±4.33)分，重度活动者24例。8例患者完善肾脏穿刺活检，其中LN-Ⅳ型4例，LN-Ⅴ型2例，LN-Ⅲ+Ⅴ型1例，LN-Ⅱ型1例。

2.2LN患者初诊时与诱导治疗后临床指标比较 LN患者初诊时外周血CD4+T淋巴细胞计数、eGFR、ALB、血小板计数、补体C3和C4均低于诱导治疗后，初诊时SLEDAI评分、SCr和感染率均显著高于诱导治疗后(P<0.05)，见表1。初诊时CD4+T淋巴细胞计数与SLEDAI评分呈负相关，见图1。

图1 SLE患者初诊时CD4+T淋巴细胞计数与SLEDAI评分的相关性分析

2.3LN患者维持治疗期与诱导治疗后临床资料的比较 在以上38例LN患者中，有20例患者在维持治疗期完成了第3次CD4+T淋巴细胞计数的检测。LN患者维持治疗期CD4+T淋巴细胞计数、血淋巴细胞计数、SLEDAI评分低于诱导治疗后，维持治疗期感染率、补体C3、C4、ALB、CRP高于诱导治疗后(P<0.05)。见表2。

表1 LN患者初诊时与诱导治疗后临床资料的比较(n=38)

表2 LN患者诱导治疗后和维持治疗期临床资料的比较(n=20)

2.4LN患者维持治疗期感染事件的发生及特征 以20例LN患者维持治疗期是否发生感染绘制Kaplan-Meier生存曲线，见图2。当监测时程(诱导治疗后至维持治疗期的时间)分别为第3、6、12、18个月时感染发生的例数和感染率分别为3(15.6%)、9(56.2%)、10(63.5%)、12(81.7%)。其中感染部位以肺部感染最常见(13人次，54.2%)，其次是尿路感染(5人次，20.8%)和皮肤感染(5人次，20.8%，其中带状疱疹3人次，单纯疱疹1人次，蜂窝织炎1人次)。

2.5维持治疗阶段SLE患者临床资料比较 进一步根据LN患者维持治疗期是否发生感染将维持治疗期的LN患者分为感染组和非感染组，两组年龄、ALB、eGFR均差异无统计学意义(P>0.05)，但感染组CD4+T淋巴细胞计数却低于非感染组(P<0.05)。感染组激素及其他免疫抑制剂的累积量及监测时程均高于非感染组，但差异无明显统计学意义。见表3。

表3 两组维持治疗阶段的临床资料比较

注：CTX：环磷酰胺；MMF：吗替麦考酚酯；FK-506：他克莫司

2.5CD4+T淋巴细胞计数预测LN患者维持治疗期感染发生的效能 以维持治疗期LN患者是否发生感染为状态变量，分别以CD4+T淋巴细胞计数、血淋巴细胞计数、CRP为检验变量绘制ROC曲线，AUC分别为0.833、0.815和0.774，3者比较差异无统计学意义。见表4、图3。

表4 不同临床指标在LN患者维持治疗期预测感染的ROC曲线分析

图3 LN维持治疗期患者血CD4+T淋巴细胞计数、淋巴细胞计数和CRP水平在预测感染的曲线下面积

3 讨 论

SLE是一种累及全身多系统的自身免疫性疾病，大量自身抗体的产生是SLE的主要特征。尽管目前对SLE发病机制、病原学检查和抗生素的应用有了进一步的认识，但感染，包括机会性感染仍是导致SLE患者死亡或治疗失败的主要原因[8]。大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂尤其是环磷酰胺的应用，是导致SLE患者感染的重要危险因素[2, 9]。所以，在临床工作中，早期识别感染的发生、早期应用敏感抗生素、及时减少激素和免疫抑制剂的用量就显得尤为重要。

SLE的发病和疾病的进展依赖于CD4+T淋巴细胞[10]。Horwitz等[11]证实经CD4+T淋巴细胞特异性抗体处理的小鼠可避免SLE的发生；HIV感染可降低SLE的活动性[12]；SLE患者体内CD4+T淋巴细胞的活性增强[13]，运用二甲双胍和2-脱氧-D-葡萄糖抑制CD4+T淋巴细胞的代谢可使SLE的特异性标志物转阴[14]。近年来，更多的研究发现，CD4+T淋巴细胞的变化可能与疾病的活动性相关[4-6]。本研究中，LN患者初诊时CD4+T淋巴细胞计数下降，并且与SLEDAI评分呈负相关，与以上研究结果相一致。推测SLE初诊时CD4+T淋巴细胞计数的下降可能与SLE活动时CD4+T淋巴细胞异常凋亡及针对CD4+T淋巴细胞自身抗体的生成有关，是免疫异常过度激活和免疫失衡的结果；同时，CD4+T淋巴细胞由外周血向肾小管间质的迁移也是导致SLE活动期外周血CD4+T淋巴细胞计数下降的原因之一[15-16]，但具体机制尚不明确。还有文献报道SLE患者疾病活动时CD4+T淋巴细胞的减低还可能是SLE患者预后不良的因素，并与多脏器受累相关[17]。综上，LN患者初诊时下降的CD4+T淋巴细胞计数恰恰是SLE活动的表现。此时不能因CD4+T淋巴细胞计数的下降而放弃积极应用激素和免疫抑制剂，经过积极激素和免疫抑制剂的诱导治疗后，感染率反而随之下降。

本研究中，LN患者维持治疗期再次出现的CD4+T淋巴细胞计数的下降，却与疾病活动无关。CD4+T淋巴细胞作为T淋巴细胞中的一个亚群，在机体抵御感染过程中发挥着重要作用[18]，可作为监测机体免疫功能的指标。长期激素及免疫抑制剂的应用，直接或间接抑制机体T、B淋巴细胞[19]，导致机体细胞免疫及体液免疫受损。有研究证实，CD4+T淋巴细胞计数的降低是原发性肾病综合征重症感染的独立危险因素[20-21]；在多种自身免疫性疾病中，其感染的发生率与激素及免疫抑制剂的累积剂量相关[9, 22-23]。本研究中，LN患者在维持治疗期CD4+T淋巴细胞计数再次下降，评估此时并无疾病活动，感染率却明显升高，达70%(14/20)。我们进一步将维持治疗期的LN患者分为感染组及非感染组，发现感染组患者CD4+T淋巴细胞显著低于非感染组，感染组患者激素及免疫抑制剂总量、监测时程高于非感染组，但差异无统计学意义。同时，ROC曲线分析发现CD4+T淋巴细胞可作为预测LN患者维持治疗期感染发生的指标之一，并且其预测价值高于血淋巴细胞和CRP，其预测维持治疗期感染发生的临界值为276 cell/μl。在本研究中有半数以上的LN患者在诱导治疗后的6个月内发生感染，提示我们在临床工作中，尤其是在LN患者的诱导治疗后的6个月内，对于CD4+T淋巴细胞计数下降的患者，要格外警惕感染的发生。

本研究也存在一定的局限性：虽然本中心诊治的SLE患者较多，但符合纳入及排除标准的研究人群却较少；本研究纳入的多为重症LN患者，存在一定的入院率偏倚。这可能会对结果造成一定影响，后期仍需大样本临床研究进一步证实。

综上所述，LN患者治疗全过程中CD4+T淋巴细胞计数的变化规律如下：LN初诊时，CD4+T淋巴细胞计数下降，考虑与SLE的活动，免疫紊乱、免疫失衡有关；经诱导治疗后，免疫紊乱被纠正，CD4+T淋巴细胞计数升高；维持治疗期的CD4+T淋巴细胞计数下降与免疫抑制有关。当CD4+T淋巴细胞低于276cell/μl时，尤其是在诱导治疗后的半年内，我们需格外警惕感染的发生。通过监测CD4+T淋巴细胞计数，了解CD4+T淋巴细胞计数在LN治疗过程中动态变化的意义，识别疾病活动及易感状态，在疾病活动时不要因CD4+T淋巴细胞计数的下降而惧怕应用免疫抑制治疗，而应积极合理地应用激素和免疫抑制剂，调节失衡的自身免疫；在维持治疗期，通过监测CD4+T淋巴细胞计数，早期识别易感状态，适当减少激素及免疫抑制剂的应用，在控制疾病的同时降低感染的发生率，提高肾脏及患者的远期生存率。