急性心肌梗死患者介入治疗后应用替格瑞洛抗血小板聚集的效果及预后分析

吴永辉，孟晓峰，任凤学

临床研究表明，对急性心肌梗死（AMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗是其重要的干预措施之一，术后血小板抗凝治疗对此类疾病有着不可动摇的地位[1]。以往治疗中，多数患者采用氯吡格雷抗血小板治疗，但氯吡格雷起效时间较长，作用中效，人群变异较多，且其作用不可逆，同时还有出血风险高等缺点，使其抗血小板聚集效果差异较大，在临床应用中受限[2]。替格瑞洛作为一种新型抗血小板聚集抑制剂，具有起效快、疗效显著等优点，同时能有效降低心血管疾病的死亡率[3]。但临床研究者发现，替格瑞洛在我国AMI患者中的使用还处于起步阶段[4]。本研究旨在探讨替格瑞洛在AMI患者行PCI后的抗血小板聚集效果及预后情况，并取得一定效果。现将研究结果报告如下：

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2017年3月至2019年8月于航空总医院心血管科住院的AMI且行PCI的患者280例，其中对照组140例（男性98例，女性42例，平均年龄56.12±6.89岁）；观察组140例（男性89例，女性51例，平均年龄58.45±8.12岁）。入选标准：所有患者均符合中华医学会心血管病学分会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》中关于AMI的诊断标准[5]； 患者均无抗血小板药物使用禁忌，患者均签署知情同意书。排除标准[5]：①活动性出血者；②对本次研究药物过敏者；③有颅内出血史者；④有中、重度肝肾功能不全者；⑤24 h内行溶栓治疗或无法停用口服抗凝药物者。本研究经我院伦理委员会批准同意，入选患者及家属均知晓并签署知情同意书。两组患者性别、年龄、糖尿病、高脂血症、血肌酐、左室射血分数、就诊时间、吸烟史等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

1.2 方法入院后立即对两组患者行PCI，手术过程中应用普通肝素常规抗凝（60 u/kg），对照组患者术后立即给予口服氯吡格雷[赛诺菲安万特（杭州）制药有限公司，规格：75 mg；批号：20170312]75 mg qd；观察组给予替格瑞洛（阿斯利康制药有公司，规格：90 mg×14片；批号：20170230），90 mg bid；两组患者口服阿司匹林 100 mg/d，术后5 d内均接受依诺肝素抗凝治疗，4000 U 1/12h 皮下注射，患者同时接受他汀治疗，主要包括阿托伐他汀20 mg/d、辛伐他汀20 mg/d或瑞舒伐他汀20 mg/d。

在患者服药前、服药7 d、30 d及1年时，分别以3.2%枸缘酸抗凝真空管采集受试者肘静脉血2 ml，行血小板最大聚集率（MAR）检测，采用PL-11血小板分析仪（南京应诺华疗科技有限公司）测定，吸取0.5 ml枸缘酸抗凝血进行检测，于取血1 h内完成。血小板聚集抑制率=[（基线MAR-服药后MAR）/基线MAR]×100%。

1.3 观察指标观察比较两组患者MAR、血小板聚集抑制率（IPA）、患者不良事件发生率以及1年后MACCE情况进行统计。

1.4 统计学分析本研究采用SPSS 18.0进行数字统计分析，计量资料比较采用（±s）表示，数据检验采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，当P＜0.05时为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的MAR、IPA情况比较服药前两组患者的MAR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者服药后7 d、30 d及1年后的MAR水平均显著低于服药前MAR水平，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者服药后7 d、30 d及1年MAR水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者间比较，对照组服药7 d、 30 d及1年后MAR水平均显著高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）；服药7 d、30 d及1年后对照组的IPA水平显著高于观察组（P＜0.05）（表2）。

2.2 两组患者有效性比较观察组患者的MACCE显著低于对照组（2.4%vs. 7.2%，P=0.012），其中TVR比例显著低于对照组（5.3%vs. 11.8%，P=0.007）（表3）。

2.3 两组患者治疗后不良事件发生率比较服药1年后对患者随访，对照组中发生不良事件4例，其中2例经冠状动脉（冠脉）造影证实为支架内血栓形成，另2例为不稳定型心绞痛；观察组患者中出现不良事件2例，需再次行PCI，两组患者不良临床事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者的临床资料比较

表2 两组患者的MAR、IPA情况比较（±s，%）

表2 两组患者的MAR、IPA情况比较（±s，%）

注：MAR：血小板最大聚集率；IPA：血小板聚集抑制率；与服药前比较，aP＜0.05

项目 对照组 观察组 t值 P值服药前MAR 72.13±10.23 73.12±11.02 0.4656 0.6421服药7 d时MAR 30.56±6.12 24.78±5.02 5.1634a 0.0001服药30 d时MAR 30.09±6.02 24.02±5.31 5.4351a 0.0001服药1年时MAR 28.54±5.98 22.08±5.46 4.328a 0.001服药7 d时IPA 56.12±12.03 68.45±11.58 5.2214 0.0003服药30 d时IPA 68.45±11.58 72.21±9.89 6.3017 0.0001服药1年时IPA 69.68±10.95 75.52±10.32 6.8042 0.001

表3 两组患者住院期间及随访1年的MACCE比较（n，%）

3 讨论

临床研究表明，AMI患者如果符合急诊PCI指征，通常需行急诊PCI以获取最大临床获益[6-9]。PCI对患者创伤小，无论是直接PCI还是保守治疗，贯穿于AMI治疗过程的重要环节是抗血栓治疗。氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血栓治疗是AMI的治疗基石，但有研究表明[10]，氯吡格雷具有以下局限性：①需肝脏代谢酶，且起效慢，增加了PCI中缺血风险发生概率；②与血小板受体结合具有不可逆性，停用药物后血小板功能恢复缓慢，出血风险增加；③由于个体差异，部分患者对氯吡格雷产生抵抗，故在PCI中、术后氯吡格雷的应用受到一定限制[11-15]。替格瑞洛是第一个具有可逆性的二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂，可抑制心血凝块形成，有效降低心血管不良事件的发生。本次我们的研究结果表明，应用替格瑞洛治疗的患者，无论是用药7 d、30 d还是1年后，替格瑞洛都较氯吡格雷具有更强的血小板抑制作用。与既往研究类似，本研究结果显示替格瑞洛较标准剂量氯吡格雷可显著降低复合MACCE，不良事件发生率则无显著差异。在某种程度上说明替格瑞洛在我国人群中应用是安全有效的。本研究的不足之处在于：①未对患者进行氯吡格雷代谢关键酶-细胞色素P4502C19基因检测，在某种程度上可能造成实验偏倚；②因样本量较小，未行亚组分析。因此今后需大样本、多中心的前瞻性随机对照研究来验证。

综上所述，替格瑞洛具有显著的抗血小板聚集作用，且可显著降低TVR和MACCE事件，不良事件发生率较低，对患者预后具有积极作用。