原发性心脏肿瘤外科手术的临床疗效分析

刘浪，曹勇，陈凯明，赖锋华

原发性心脏肿瘤相对少见，最常见者是粘液瘤，属良性病变，但质软松脆，易脱落导致器官栓塞，引起严重的血流动力学障碍，及时手术切除可获良好的远期效果。心脏恶性肿瘤手术后易复发，预后不良。回顾性分析本中心149例原发性心脏肿瘤的外科手术经验、临床疗效和随访结果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象自2005年1月～2019年9月于高州市人民医院就诊的原发性心脏肿瘤患者149例，根据病理检查结果分类，良性肿瘤145例，交界恶性瘤1例，恶性肿瘤3例。男性47例，女性102例，年龄2个月～82岁，平均57.8岁，体质量（5.2～69）kg，平均46.7 kg，临床症状有劳力性心悸气促乏力、纳差、颜面肢体浮肿、心脏杂音、心律失常、体重减轻等，部分患者仅在体检中意外发现。超声心动图示心脏肿瘤大小直径（28×24×17）mm～（89×67×52）mm（图1），左室射血分数（EF）36%～57%，心功能分级（NYHA分级）：心功能Ⅱ级17例，心功能Ⅲ级89例，心功能Ⅳ级43例，脑钠肽（BNP）（127～1425）pg/ml。X线胸片示肺淤血，心胸比0.53～0.74。术前合并症：高血压18例，糖尿病15例，肾功能不全4例，心房颤动7例，心房扑动2例，脑梗塞或后遗症3例，冠心病2例。

1.2 手术方法术前患者均行超声心动图、心电图、胸片、肿瘤标志物、脑利钠肽、血沉、甲状腺功能检查。年龄＞50岁者常规行冠脉造影检查明确有无冠心病。予改善心功能和营养支持，尽快完善术前准备，急诊或限期手术。采取胸骨正中切口进胸，行上腔静脉直角插管和下腔静脉插管建立体外循环，手术在中低温（鼻咽温25～28℃）下进行，心肌保护液采用改良Del Nido配方或国产HTK保护液，经主动脉根部顺行灌注，心表放置冰泥降温。心脏停跳后，切开右心房，于卵圆窝位置缝合涤纶线做牵引，于卵圆窝上方用尖刀切开5 mm的一小口，吸头吸净左房血液，探查清楚瘤蒂位置后再扩大房间隔切口，沿瘤蒂周围5～8 mm一并切除瘤体组织，遇瘤体特别巨大无法取出者，沿房间隔纵向延长切口。取出的肿瘤组织，仔细检查瘤蒂及瘤体的完整性，有无脱落在心腔内，吸净心腔余血后予生理盐水反复冲洗，若瘤蒂边缘切除较少者，予电刀局部烧灼。探查房室瓣开放关闭情况，行二尖瓣成形术21例（瓣环植入12例，交界缝合6例，瓣叶缝合3例），三尖瓣成形术14例（DeVega法9例，瓣环植入5例），房颤射频消融术4例，冠状动脉旁路移植术2例，二尖瓣生物瓣置换术1例。切除肿瘤后房间隔缺损较大者予自体心包片、牛心包片或涤纶片修补，缺损较小者则直接缝闭。

1.3 随访随访时间为手术日起至末次随访日止，死亡日终止随访。随访时间为2个月～14年，随访形式为门诊复查和电话回访，共随访134例患者（89.93%），失访15例（10.07%）。

1.4 统计学分析所有数据采用SPSS 20.0统计软件进行统计处理与分析，计量资料以均数±标准差表示，用t检验，计数资料采用例数（百分数）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果149例心脏肿瘤均成功切除，手术时间（102.4±34.5）min，体外循环时间（59.1±23.5）min，主动脉阻断时间（28.5±17.8）min，术后住院时间（11.5±5.4）d。手术同期行二尖瓣成形术21例，三尖瓣成形术14例，房颤射频消融术4例，冠状动脉旁路移植术2例，二尖瓣生物瓣置换术1例。1例右室肉瘤患者术后并发低心排综合征第5 d死亡，其余病例均顺利康复出院，心功能好转，无严重心律失常、器官栓塞等并发症。

2.2 病理结果病理检查证实良性肿瘤145例（97.32%），恶性肿瘤3例（2.01%），交界性肿瘤1例（0.67%）。粘液瘤141例，横纹肌瘤3例，脂肪瘤1例，肉瘤3例，粘液囊性癌1例（表1）。切除瘤体的大小为（28×24×17）mm～（89×67×52）mm。瘤蒂直径（3～21）mm；瘤体呈圆形、椭圆形或分叶状，重量38～136 g。瘤体包膜完整，表面光滑，淡黄色或褐色，部分半透明，呈葡萄样，胶冻或粘液状（图2）。肿瘤部位左心139例，右心10例，左心发病率较右心明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 随访结果出院后定期随访，复查超声心动图、心电图和胸片，134例随访2个月～14年，失访15例， 2例右室肉瘤分别于术后7个月、1年1个月复发，术后11个月、1年3个月死亡。其余未复发者随访生存良好。

3 讨论

原发性心脏肿瘤发病率低，在心血管外科手术中相对少见，转移性心脏肿瘤则更为少见[1,2]，心脏肿瘤中以良性者居多，本中心149例原发性心脏肿瘤中良性者145例（97.32%），最常见是粘液瘤141例，多见于左心房，其次为右心房，位于心室及瓣膜较少见[3]；恶性肿瘤3例（2.01%）；交界恶性瘤1例（0.67%），与国内报道差异不大，而与国外心脏良恶性肿瘤比例有所不同。

表1 原发性心脏肿瘤病理类型、手术情况及预后

图1 术前心脏彩超示左房内巨大占位

图2 术中切除的肿瘤标本

原发性心脏肿瘤女性多于男性，本组病例中女性102例，男性47例，比例高达2.17：1。其临床表现呈多样性，肿瘤的性质、大小、位置、活动度及是否脱落栓塞决定了患者的临床表现[4]，部分病例无不适，仅在体检或其它疾病常规检查中意外发现，体位改变可诱发症状及症状加重或病情缓解是左房粘液瘤常见病史。心脏肿瘤患者发病至确诊时间长短不一，本组病例中良性肿瘤者多为老年患者，平均年龄57.8岁，而恶性肿瘤则为年幼儿，表明肿瘤生长进展较快及病情凶险。超声心动图是确诊心脏肿瘤的必须检查，具有安全、无创、可重复性等优点，可准确提供心腔内占位性病变的详细信息，如肿瘤大小、数量、活动度、是否多发、瘤蒂的位置及大小、血流动力学影响等，可为外科医师提供体外循环插管位置、手术径路及先行切口位置等实用参考信息[5,6]。有条件者可行心脏磁共振成像检查，通过三维重建可明确肿瘤大小及其与临近结构的关系，尤其适用于评估恶性心脏肿瘤的侵袭程度[7,8]。

心脏肿瘤一旦确诊，只要无禁忌症就应尽早手术[9]，本组149例原发性心脏肿瘤患者入院至手术时间（7～23）h，平均14 h，多为急诊及限期手术，高龄、心功能不全、合并感染、血沉增快等并非手术禁忌症[10]。外科手术切除是原发性心脏良性肿瘤最为有效的治疗方法，术前术中注意减少体位变动和心脏搬动以免肿瘤脱落致器官栓塞。

中老年心脏粘液瘤患者由于年龄大、脏器功能减退、心肺功能较差，术前合并症较多，围手术期并发症也较常见，术后容易合并肺渗出、低氧血症、肺部感染、低蛋白血症、营养不良，导致住院时间延长、围手术期风险增加[11]。但高龄、心功能不全、合并症多并非手术禁忌症，尽早把握手术时机和加强围手术期管理减少肺渗出、治疗合并症可提高手术成功率和减少并发症，预后多良好[12,13]。

心脏肿瘤手术在开胸后要避免刺激心脏，切忌搬动、挤压心脏，以免肿瘤脱落引起器官栓塞[14]。我们常规采用上腔静脉直角插管和下腔静脉普通管插管，建立体外循环，心脏停跳后，切开房间隔，探查清楚肿瘤位置后再放置左心引流，切忌未探查清楚肿瘤位置时行右上肺静脉插管行左心引流，以免捅破瘤体致其脱落引起器官栓塞。术中尽可能完整切除肿瘤及蒂部[15]，如蒂部位于房间隔，则完整切除蒂部及其周围5～8 mm的房间隔，缺如房间隔部分予自体、牛心包片或涤纶补片修补；如蒂部位于心房壁或靠近瓣叶瓣环，则完整切除蒂部及其周围5 mm的心房壁及瓣叶瓣环结构，予电刀局部烧灼，然后用丙烯线修补、成形瓣膜或使用自体心包、牛心包重建瓣环结构[16]。在切除肿瘤过后，应用大量生理盐水反复冲洗，探查有无肿瘤碎片残留心腔内。

心腔内肿瘤除了要完整切除肿瘤外尚要注意肿瘤累及临近结构组织的情况[17,18]，心脏肿瘤常会挤压或侵犯房室瓣，造成瓣膜关闭不全、瓣环扩大，手术中切除肿瘤后务必探查房室瓣的开放和关闭情况，若瓣环扩大、瓣膜返流明显者，应积极行瓣膜成形术。本组同期行房室瓣成形35例，其中二尖瓣成形术21例（瓣环植入12例，交界缝合6例，瓣叶缝合3例），三尖瓣成形术14例（DeVega法9例，瓣环植入5例），二尖瓣生物瓣置换术1例，术中食道超声评价瓣膜成形效果是有效手段，若成形效果不满意可及时再次瓣膜成形或瓣膜置换。

心脏良性肿瘤术后预后良好，本组良性肿瘤多为粘液瘤，术后可随访者均未见复发，远期生存率高，而本组恶性肿瘤3例均为肉瘤，原发于右心，1例术后并发低心排综合征死亡，2例切除后分别于术后7个月、1年1个月复发，患者家属放弃再次手术，分别于术后11个月、1年3个月死亡。心脏恶性肿瘤预后不良，与其原发于心室高度侵袭性、肿瘤进展快、无法切除干净等有关[19,20]。本组恶性肿瘤为年幼儿，病情进展快，即使发现后及时手术干预，仍然术后早期复发并心力衰竭。

手术切除是原发性心脏肿瘤的首选治疗方法，只要无禁忌症，则应急诊或限期手术处理，治疗效果主要取决于心脏肿瘤的类型及复发情况。心脏良性肿瘤尤其是粘液瘤手术效果非常好，术后复发率低，远期生存率高，而心脏恶性肿瘤进展快、复发率高，预后则不良。