浅谈现代医学发展对重大疾病险的影响

2020-07-12吴振东胡颖喻霖

消费导刊 2020年15期

吴振东胡颖喻霖

中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司两核风险管理部

现代中国，越来越多的人开始认识和信赖保险。重大疾病险属于健康保险范畴，是市面上目前最为热销的保险产品类型。该险种的诞生和发展离不开现代医学。本文旨在探究现代医学发展对重大疾病险的影响面，让读者能够更深入了解重大疾病险的真相和进化史。

一、重大疾病险的概念

重大疾病险（简称重疾险)是指当被保险人在保险期间内发生的保险合同所约定的特定重大疾病，保险公司需要给付被保险人投保时即已约定的重大疾病保险金的商业保险行为。同时重大疾病险可以理解为一种补偿性保险，能让被保人在重疾缠身的状态下，有相对足够的理赔款以补偿自己该阶段的生存医疗开销。

二、重大疾病险与现代医学的渊源

在那些医学并不发达的时代，得了重病，在人们的观念里就意味着死亡。寿险是最被为看重的险种，寿险以生命为保障对象，没有生命，一切都是枉然。

随着现代医学的发展，对于不少严重的疾病而言，已经研究出许多延缓死亡、甚至根治重大疾病的医学治疗新技术。这样无形之中让许多身患重大疾病、却还有希望得到救治的人们有了生的希望，但他们不得不急需四处筹钱来获得那些维持生命的医学领域治疗新技术，尤其是家庭并不富裕的人群。如何获取高额的重疾治疗费则是人们最难以解决的事情。即便对于一个富裕家庭而言，重疾就如天降横祸，尽管家庭环境殷实，疾病的到来也会有让家庭财产缩水严重的风险。在这种情况下，一种特定的商业保险险种就在如上的现代医学背景下被开发出来，那就是重大疾病险。

重大疾病险本身就是由一名医生所创造的。重疾险于1983年在南非问世，是由外科医生马里优斯.巴纳德最先提出[1]。他从医超过50年，1983年开始从事重大疾病险保险业务，巴纳德医生发现很多人在实施了心脏移植手术后，有些患者家庭的财务状况已经陷入困境，无法维持后续治疗康复，为了缓解被保险人一旦患上重大疾病或实施重大手术后所承受的经济压力，他与南非一家保险公司合作开发了重大疾病险。

三、现代医学与重大疾病险的关联

集“病情重、治疗费用高、治愈率低”这三个特征于一身的重大疾病，是现代医学实践过程中最为棘手的病症治疗领域。

随着现代医学的不断发展，很多常见的重大疾病都变得可以治愈。但是，重大疾病高额的治疗和康复费用，加之很多重大疾病都需要用到进口药等非医保药物，这足以让仅处在工薪阶层家庭在财务上准备不足时难以得到高水平的治疗，但是如果购买了重大疾病保险，根据合同约定，被保险人只要是符合合同约定的重大疾病赔付条件，保险公司是可以提供雪中送炭式的服务，将重疾保险金快速、及时地赔付给被保险人。

根据我国卫生部公布的统计数据显示,人一生罹患重大疾病的概率高达72.18%[2]。在很长一段时间内，理赔金额在10万以下的重大疾病险占大多数，而重疾病人要在医院里经治疗、康复等的费用往往动辄几十万甚至更多。一次重疾足以让一个家庭面临灭顶之灾，但重疾险保单可提供充足的保险金，用于治疗，后续康复和收入补偿等方面。

四、现代医学的进步下，重大疾病险在我国的发展现况

现代医学实践所获取的科学知识给保险领域的重大疾病险的种类定义赋予了更多的增补和完善。

（一）重大疾病险种类的多样性

保险公司的某些重疾险产品针对不同人群会有区别定制。

性别、年龄往往是定制重疾险产品的主要参照物。男女生理构造的不同、个体年龄、身体素质的差异，使得人们一旦罹患重大疾病，都会导致他们所面临的的医学治疗风险也都不尽相同。

例如，女性专属的癌症险、成人重疾险、少儿重疾险产品在保险市场上各领风骚。

1.从性别层来看，女性和男性所患的疾病不同，女性最主要的疾病是乳腺癌，子宫颈癌，系统性红斑狼疮。男性因为抽烟喝酒容易引起肺癌，高血压等疾病[3]。相对于男性而言，女性罹患重疾的风险是有所区别的。

2.从年龄层来看，成人重疾险和少儿重疾险体现的是对家庭的负责和关爱。全球儿童恶性肿瘤的发病总数占癌症总数的0.5%-4.6%，全球每年每百万儿童中有50-200例癌症患者[4]。

（二）重大疾病险保障范围的延展

1.随着现代医学的进步，在一些重大疾病险中，重大疾病保障范围：由最初定位的6种扩展到目前的100种,甚至更多。

2007年，中国保险行业协会与中国医师协会合作开展重疾定义的制定工作，对最常见的25种疾病的表述进行了统一和规范，同时其保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病，分别为恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、终末期肾病[5]。

该使用规范是依照我国重大疾病发展特点，并借鉴国外对重大疾病险的认识经验，同时与现代医学发展相结合所制定出的。

由于生态环境的不断变化、不良的生活习惯、特定的职业性质等因素都可能会导致重大疾病的发生。在我国，罹患重大疾病的人群的数量越来越庞大。因此国内各家保险公司争相扩展自家重大疾病险的保障范围。

以中国平安人寿保险股份有限公司的主打产品平安附加平安福提前给付重大疾病保险（成人版）为例：

2013年最早的该产品只涉及30种重大疾病;2015年该产品增至45种重大疾病;2016年该产品增至80种重大疾病;2018年该产品扩大涵盖至100种重大疾病。

2.随着现代医学的进步，在某些重大疾病险中，有些疾病从最初条款设定的责免疾病变为轻度重疾，同时轻度重疾的种类也在扩大。

我们可以了解到以往保险公司的重大疾病种类已经无法满足被保险人在实际患病过程中实际的理赔需求了。重大疾病险是否存在足够的保障范围已成为各家保险公司争相追求的卖点，同样也是客户所关心的重点。

以平安人寿的主打产品平安福重疾为例，该重疾险旧条款对原位癌作除外责任，认为它不属于恶性肿瘤的赔付范畴，故无法赔付重疾险。但从医学上积累的实战经验来看，患有原位癌的病人并不在少数，急需出台相应的保单政策来满足这类患病人群的理赔诉求，后续的平安人寿发售的平安福重疾险产品中就有在重大疾病险中新增“轻度重疾”这个概念，原位癌也被定位为轻度重疾，属于重大疾病险可赔付范围之一。(通常轻度重疾险赔付20%的重疾险保额，即便较少的赔付，但是也能解决病人实际就医的医疗费用问题)轻度重疾从无到有，由少变多。

以中国平安人寿保险股份有限公司的主打产品平安附加平安福提前给付重大疾病保险（成人版）为例，2014年该产品的轻度重疾只包括：早期恶性病变、原位癌、皮肤癌、听力严重受损、心脏瓣膜介入手术、主动脉内手术、脑垂体瘤/脑囊肿/脑动脉瘤/脑血管瘤、脑损伤共8种。而2019年该产品的轻度重疾种类增至50种。

（三）重大疾病险赔付标准的扩充

重大疾病险中，对于某类疾病不再单纯以一个标准判定是否达到重疾标准。

平安福重疾为例，冠心病最初的重疾险理赔条件是需要行冠状动脉搭桥术。是否做了冠状动脉搭桥成为衡量冠心病是否重疾达标的金标准。

同样因为现代医学的进步、医疗费用的高昂等原因，使得罹患冠心病的许多患者宁愿选择支架或者服药观察，而放弃搭桥方式完成治疗。如果是因为医学进步导致的治疗方式的多样或者合理改变，没有相应可赔险种的话，重大疾病险所倡导的给予重病患者相应补助的初衷就无法被实现。于是保险公司又重新开始审视相关严重冠心病对应的重疾条款，并且做出了调整。

（四）保险公司会以现代医学为标准，在重疾险投保和理赔环节，对被保险人身体状况进行评估。现代医学在不断发展，保险公司也在顺应不断进步的医学，逐渐修订、完善重疾险审核规则。

1.在保险公司投保端，对于投保一份重大疾病保险，能否被顺利承保，保险公司会参考现代医学的标准评估被保险人的身体健康状况，看是否能满足投保条件。投保时被保险人需要有“健康告知”。健康告知项目是保险公司根据该重大疾病保险投保险种特点，结合现代医学的理论和实践归纳出来的，用以确定是否可以承保、如何承保的过程。对于不是以健康体投保的投保人可能要多交保费、责任除外或者是被拒保。“健康告知”栏一般会就过往病史、住院检查和治疗经历等项目填写或勾选。缺少了现代医学的指导，就无法合理制定健康告知内容，也无法公平、有效评判被保险人投保时告知的既往疾病是否会对重大疾病险的承保造成影响。可以说进行健康告知就是保险公司用于规避既往被保人健康医学风险的手段之一。

对于保额较高的重疾险或达到一定体检要求的投保单而言，保险公司也强制性要求被保险人进行体检，同样参考现代医学对疾病的认定，评估目前被保人体检出来的健康状况，看是否能满足投保条件，以降低和规避保险公司经营风险。这些投保体检通常会被安排在指定医院或者体检中心进行，相关的医学检查和检验结果是重疾险投保的有效指导依据。

2.在保险公司理赔端，对于投保一份重大疾病保险，保险公司会参考现代医学的标准评估被保险人的出险时身体健康状况，看是否能达到重疾险产品的理赔条件。会结合被保险人的病理诊断结果、手术记录等医院出具的医学资料，来综合判定其目前病情是否符合重大疾病险对应的疾病条款标准，也可以理解为保险公司认可通过医学检查检验等手段得出的能反映出病人真实病情。总之，理赔赔付标准无法脱离现代医学。