黏膜下注射曲马多对下颌智齿术后疼痛的疗效

天津市南开医院，天津300100

下颌智齿拔除是口腔颌面外科医生最常见的手术操作之一。由于磨牙后区结缔组织松散、神经和血管丰富，即使微创操作，术后的疼痛和炎症也是不可避免的[1]。这种疼痛在术后第一天最严重，并且可以停留近一周[2]。一直以来，术后良好地疼痛管理使口腔功能得以更快的恢复是研究的热点。因此，如何为患者提供更好地疼痛控制措施，具有重要的临床实践意义。

盐酸曲马多为温和的阿片类药物，可以安全地用于术后疼痛管理[3]。其结构为[（1RS；2RS）-2-[（二甲氨基）甲基]-1-（3-甲氧基苯基）-环己醇盐酸盐]，是一种中枢作用的弱阿片类镇痛药，临床上对治疗轻度至中度疼痛有效，主要作用机制是μ-阿片受体（μ-OR）兴奋和抑制单胺再摄取。它的非阿片镇痛作用机制已被认为是通过抑制神经末梢释放的去甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）等单胺类物质的再摄取而实现的[4]，使之在普通手术中产生局部作用[5]。这些研究表明了曲马多与局部麻醉剂或肾上腺素一起作为辅助药物使用时，延长了局部麻醉的持续时间，并导致术后止痛药的消耗减少。然而在口腔颌面外科领域的研究较少。本文旨在评价口腔黏膜下注射曲马多对下颌阻生智齿拔除术后疼痛的疗效。

1 方 法

1.1 病例资料

选择2019 年12 月5 日～2020 年2 月5 日在南开医院口腔科就诊、要求拔除下颌第三磨牙（阻生智齿）的患者。纳入标准：需要手术拔除下颌阻生第三磨牙并具有适应症的受试者。排除标准：已经服用阿片类药物的受试者；服用任何形式的抗抑郁药的受试者：单胺氧化酶抑制剂（MOI），5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），三环类抗抑郁药（TCA）；孕妇或哺乳期妇女。本研究经南开医院伦理委员会审查批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 实验设计及数据收集

采用随机数字表法将入选40 例受试者随机分为两组，试验组（A 组）20 例，对照组（B 组）20 例。记录了受试者的年龄和性别。将他们的下颌阻生智齿按Winter 分类进行分类。干预措施由第三方执行，受试者和操作者均不知干预措施下进行双盲实验。使用视觉模拟疼痛评分量表（VAPS）评估拔牙后的疼痛；要求受试者使用VAPS 对1、2、6、24、48 h 的总体疼痛进行评分（0 分为无痛；5 分为需要镇痛的疼痛；10 分为过度疼痛）。术后一周召回受试者拆除缝线，并收集他们的VAPS 量表进行评估。

1.3 手术方法

患者采用预约制，在相同的诊室环境及四手配合操作下，常规消毒铺巾，采用2%盐酸利多卡因3 mL 行下牙槽神经阻滞麻醉。A 组以曲马多注射液1 mL 行冠周局部浸润注射；B 组采用生理盐水1 mL（25 mg）行冠周注射。待麻醉满意后分别按术前阻力设计进行切开牙龈、翻瓣、显露阻生牙，采用不同手术方式拔除。待智齿拔除后，生理盐水冲洗，搔刮拔牙窝，复位、压迫止血。使用1 号可吸收线缝合牙龈切口。术后观察30 min，无异常患者方可离院。术后常规口服头孢呋辛酯（0.25 g，1 天2 次），抗感染治疗3 天，如有术后并发症随时复诊，术后1 周拆线。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 软件对研究数据进行统计分析。计量资料采用均值±标准差（）的方式，计数资料采用例数（百分比）进行描述。采用具有一个重复测量两因素一元定量资料方差分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

在40 名受试者中，男性22 例，女性18 例，年龄19～45 岁，平均27.78 岁。两组性别分布无差异。A 组年龄（28.9±5.2）岁，B 组年龄（29.4±3.1）岁，两组均进行了手术拔除下颌第三磨牙。下颌第三磨牙类型根据Pederson 分类进行分类。A 组与B 组受试者的Pederson 难度指数的平均值分别为5.73 和6.23，两组难度指数无统计学意义，P=0.576。

在本研究过程中，所有患者按时复诊拆线，1 例伤口出现溃疡，3 天后自愈，无其他不良反应发生。

2.1 两组术后不同时间点的视觉模拟疼痛评分（VAPS）结果

分别记录不同时间点的VAPS 分值，统计结果见表1。

表1 A 组和B 组不同时间点的视觉模拟疼痛评分（VAPS）

2.2 两组术后不同时间点视觉模拟疼痛评分（VAPS）比较

A 组术后疼痛评分在VAPS 显著降低，与B 组比较差异在术后2、6、24 h 分别有统计学意义（P=0.006，P<0.001，P<0.001）；而术后48 h 差异无统计学意义（P=0.061）。见图1。

3 讨论

疼痛是下颌智齿拔除手术后的后遗症之一，它的强度为中度到重度不等，并且经常被用作评估各种止痛药疗效的参数。最常用的止痛药是口服非甾体抗炎药，但并不总是单独有效。Au AH 等[6]对随机临床试验作了荟萃分析，找到第三磨牙手术后的最佳镇痛组合：当布洛芬400 毫克与全身麻醉药（如盐酸羟考酮5 毫克）联用时，镇痛效果最好；但也会出现恶心、头晕、头痛等不良反应。

有研究认为，治疗剂量的曲马多不会引起任何重大不良反应，如呼吸或心血管抑制[7]，其局部应用被认为更安全。Tsai YC[4]研究了14 只雄性Wistar 大鼠局部应用曲马多，其结论为：曲马多确实会抑制神经传导，而不会造成任何永久性损伤。Go¨nül O 等[8]分别在普通外科和口腔外科测试并确认了曲马多的局部镇痛作用。Sousa AM 等[9]用雄性Wistar 大鼠进行了实验，将大鼠分成两组，一组接受足底内注射曲马多，另一组接受静脉注射曲马多，术后使用von Frey 纤维在几个时间间隔中观察疼痛引起的撤退阈值，发现足底内组在整个时间间隔中都有镇痛作用，而静脉组显示出最初的疼痛，然后是晚期镇痛。在本实验中，与B 组相比，接受曲马多注射的A组术后疼痛明显减少，1、2、6、24 h 差异有统计学意义，这意味着黏膜下滴注的局部效果良好。

既往研究表明[10]，接受黏膜下曲马多治疗的患者，术后平均疼痛评分低于手术拔除第三磨牙后接受生理盐水的患者（P=0.036 和P<0.001），且具有统计学意义。此结果与本实验一致。A 组VAPS 评分逐渐降低，B 组在术后6 h 疼痛达到峰值，VAPS 评分为3.67。从实验中看出，曲马多不仅推迟了疼痛等级上的疼痛峰值，而且还将疼痛强度降低了一半。正如以前的研究报告那样，外科拔除第三磨牙后的疼痛强度在术后的3～5 h 内达到最大，而且黏膜下曲马多的半衰期约为5.17 h，止痛控制的峰值也在这段时间内[3]。这证明了黏膜下曲马多在减轻疼痛方面的临床效果。有研究者评估了黏膜下注射曲马多减少下颌智齿拔除术后疼痛的有效性，结果在术后1、2、6、24 h 曲马多组比对照组有明显镇痛作用，且无并发症，与本研究结果一致[11]。

本实验结果表明，黏膜下注射曲马多对阻生第三磨牙拔除术后疼痛控制有显著效果，其作用机制尚需进一步研究。