急性呼吸窘迫综合征患儿影像诊断与鉴别诊断

杨奇芳

厦门市儿童医院 (福建厦门 361000)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)以进行性缺氧呼吸衰竭、低氧血症为特征，可由肺内及肺外原因导致[1]。该病具有一定病死率，起病急，患儿发病后可出现胸闷、口唇及指端发绀、咳嗽、呼吸急促、缺氧、血痰等严重症状，病情严重时还伴有意识障碍，因此对该病进行及时诊治有助于降低病死率，改善患儿预后。但由于该病的发病机制及病因复杂，症状特征不明显，鉴别诊断较为困难，在临床诊断中易与心源性肺水肿、肺透明膜病、肺部感染、心功能不全、肺动脉栓塞、补液过量、重症肺炎等疾病混淆，不利于对患儿进行治疗[2-3]。鉴于此，本研究选取60例ARDS患儿为研究对象，进一步探讨ARDS患儿影像表现与鉴别诊断，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2016年1月至2019年1月收治的60例ARDS患儿的临床资料，男32例，女28例；年龄3～9岁，平均(5.71±2.14)岁；严重感染2例，胸部损伤10例，吸入有害气体12例，溺水13例，肝硬化合并上消化道出血8例，休克7例，脑挫伤8例；发病至入院时间1～19 h，平均(9.38±2.47)h。纳入标准：伴发原发病；呼吸频数>20次/min；低氧血症，吸氧浓度为0.21时，平均动脉血氧分压(arterial oxygen partial pressure，PaO2)<7.9 kPa，低氧合分数(PaO2/FiO2)≤39.9 kPa；提高吸氧浓度，低氧血症仍不能缓解。排除标准：合并慢性支气管炎、心力衰竭、肺水肿、细菌性肺炎；伴有心肺功能异常；患有精神疾病及表达障碍。

1.2 方法

采用西门子公司生产的Definition型计算机体层成像(Computed tomography，CT)，参数设置：管电压100 kV，管电流50 mAs，准直器宽度0.6 mm，层厚2.0 mm；于患儿入院24 h内对其进行急诊CT扫描，将探头置于患儿胸前，以肺部为中心，缓慢移动探头进行全面探查。

1.3 临床评价

(1)根据CT特征对患儿病情进行分级：Ⅰ级，图像可见双肺纹理增粗、增多，并有模糊，肺野外带可见弥漫小片状浸润影、心缘模糊；Ⅱ级，图像可见双肺野呈大片状不对称，边缘有模糊浸润影，集中于肺门部；Ⅲ级，图像可见双肺呈磨玻璃样，透亮度降低，并有支气管充气征；Ⅳ级，图像可见双肺野密度普遍增高，呈大片絮状实变，多为双侧对称改变，心影不清，呈白肺。(2)根据患儿呼吸参数计算氧合指数(oxygenation index，OI)，若4≤0I<8，则判断为轻度；若8≤OI<16，则判断为中度；若OI≥16，则判断为重度。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT诊断ARDS分级图像

CT诊断ARDSⅠ级13例，Ⅱ级23例，Ⅲ级18例，Ⅳ级6例。CT典型影像见图1。

注：A.Ⅰ级， 可见肺纹理增多；B.Ⅱ级，可见肺组织浸润；

C.Ⅲ级，可见支气管充气征及磨玻璃样变；D.Ⅳ级，白肺

图1 小儿急性呼吸窘迫综合征CT影像

2.2 CT分级与病情严重程度的相关性

ARDS患儿CT分级与病情严重程度具有相关性，分级增加，病情越严重(P<0.05)，见表1。

表1 60例患儿CT分级与病情严重程度比较 [例(%)]

注：两组比较，Z=41.927,P=0.000

3 讨论

ARDS多发于儿童，是指小儿机体遭受多种病理刺激后出现的急性炎性反应。该病发病原因复杂，包括直接原因及间接原因。直接原因包括溺水、肺炎、吸入毒性气体、反流、误吸、肺挫伤等；间接原因包括胰腺炎、非胸部多发伤、大手术、系统性感染、脓毒症等[4-5]。患者发病初期体征未见异常，可能仅有轻微湿性啰音；病情进展后，有出汗、发绀、气促、呼吸窘迫发生，并伴有焦虑、烦躁情绪，听诊可闻及管状呼吸音及水泡音，采用吸氧疗法难以改善患儿病情。

以往临床诊断该病多采用胸部X线片诊断，但受计算机X线成像技术(computed radiography，CR)分辨力限制，难以检出早期ARDS，易出现漏诊、误诊，而采用CT检查可提高诊断准确度。本研究结果显示，CT诊断ARDS图像特征明显，且不同病情严重程度患儿CT分级存在一定差异性；表明CT可在一定程度上反映ARDS的病情严重程度，在ARDS诊断及鉴别诊断中具有一定应用价值。

ARDS的病理特征为肺间质水肿、肺毛细血管内皮细胞变性肿胀，肺泡壁上皮细胞坏死。患儿发病早期出现间质性肺水肿，CT图像表现为肺纹理增粗、增多，并有模糊表现；随后肺间质液分布至肺支气管血管、小叶内支气管及间隔周围，图像表现为肺透亮度下降，弥漫性密度升高；病情进展后，出现肺泡性肺水肿，图像表现为肺泡实变小片状阴影，有空气支气管征，大片融合状影像；病情严重时，肺泡萎陷成为肺不张，图像表现为磨玻璃样；进展到最严重阶段时形成肺实变，即白肺[6]。上述病变在CT图像上均可清晰显示，有助于诊断并判断患儿病情严重程度，尤其在ARDS早期诊断中，CT诊断具有明显优势，可检出肺野较浅的点状影、高密度影，显示不规则血管影。

ARDS在CT图像上的多种特征也会出现于其他疾病的诊断中，易造成误诊。例如：(1)肺透明膜病，早期经CT诊断，图像可见肺透亮度降低，而后期图像显示有白肺，但可通过肺颗粒影及支气管充气征区分该病与ARDS。肺透明膜病的CT图像，肺颗粒影往往较小，以小支气管扩张为主，且该病在早期CT图像中，肺透亮度呈全肺均匀降低；(2)肺部较严重感染，CT图像显示为肺透亮度降低，但可通过肺纹理与ARDS特征区分，在肺部感染CT图像中，肺纹理常呈现为紊乱、增粗，病灶分布杂乱，且红细胞沉降率、血常规、C反应蛋白等检查结果与ARDS区别较大。

综上所述，CT可在一定程度上反映ARDS患儿的病情严重程度，在ARDS患儿诊断及鉴别诊断中具有一定应用价值。