术前右美托咪定滴鼻联合全凭静脉麻醉在小儿疝气腹腔镜手术中的临床研究

韩国瑞，周 彪，邵明欧，王 辉

郑州大学附属洛阳中心医院麻醉科，河南 洛阳 471009

小儿疝气是小儿外科常见疾病，手术治疗一直是最为有效的方式。近年来随着腔镜技术的提高，其治疗小儿疝气因其创伤小，恢复快，逐渐应用于各级医院［1］。因患儿年龄小，配合能力差、手术用时短，但术中需要建立气腹，麻醉方法及麻醉药物的选择对患儿术中、术后生命体征及情绪状态有重要影响。本文探讨了小儿疝气腹腔镜手术患儿术前右美托咪定（Dex）滴鼻联合全凭静脉麻醉的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州大学附属洛阳中心医院2017年3月—2019年1月择期手术的120例小儿疝气患者，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄2～5岁，平均年龄（3.5±0.4）岁，男99例，女21例，体质量10～25（18±2.1）kg。所选患儿均无先天性疾病，肝肾功能无异常，近期无上呼吸道感染等其它病史。采用随机数字表法分为4组（每组30例）： Dex 1.0μg/kg组（D1.0组）、Dex 1.5μg/kg组（D1.5组）、Dex 2.0μg/kg组（D2.0组）、生理盐水对照组（C组）。4组患儿年龄、性别、体质量等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究获得医院伦理委员会同意，并与患儿监护人签署书面同意书。

1.2 方法

所有患儿在麻醉准备间父母陪伴，麻醉护士配置好滴鼻液，试验组为Dex（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20171203），对照组为生理盐水，总量均配制至1 ml，由一名麻醉医师用注射器经鼻滴入。30分钟后评估患儿Funk评分［2］并将患儿由麻醉准备间抱至手术间，入室后建立静脉通路，常规监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）、和脑电双频谱指数（BIS）值。麻醉诱导：舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：91A04041）0.3μg/kg、丙泊酚（费森尤斯卡比Fresenius Kabi AB，批号：10MM2373）2.5 mg/kg、顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：19042121）0.15mg/kg静脉注射，经口气管插管后机械通气。维持用药：丙泊酚6～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号：90A02031）0.1～0.2μg/(kg·min)维持。手术结束前15分钟，静脉推注舒芬太尼0.1μg/kg，手术结束停止用药，带气管导管送至麻醉恢复室复苏。术中维持BIS值40～60、呼气末二氧化碳（PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 观察指标

记录各组麻醉时间、手术时间、苏醒时间、拔管时间。同时计算麻醉诱导及麻醉维持中麻醉药瑞芬太尼和丙泊酚的总用量。记录患儿拔管即刻（T1）、拔管后15分钟（T2）、拔管后30分钟（T3）、拔管后1小时（T4）小儿麻醉苏醒期躁动评分。记录给药全程发生心动过缓（HR低于60次/min）的次数，送至PACU后记录患儿术后嗜睡、呼吸抑制等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件分析处理。4组一般情况及术后恢复情况，计量资料以（±s）表示,单因素方差分析比较，两组间比较采用LSD-t，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组患儿Funk评分比较

与C组比较D1.0组、D1.5组、D2.0组的镇静、分离情绪、静脉穿刺评分均明显高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中镇静、分离情绪评分应用Dex三组之间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 D1.0组静脉穿刺评分明显低于D1.5组和D2.0组评分，差异有统计学意义(P＜0.05)，D1.5组与D2.0组静脉穿刺评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 4组患儿Funk镇静评分比较（n=30，±s） 分

表1 4组患儿Funk镇静评分比较（n=30，±s） 分

注：与C组比较，a表示P＜0.05；与D1.0组比较，b表示P＜0.05。

静脉穿刺评分1.06±0.59 2.12±0.66a 3.29±0.25ab 3.61±0.33ab组别C组D1.0组D1.5组D2.0组镇静评分1.51±0.49 3.14±0.55a 3.31±0.67a 3.56±0.66a分离情绪评分1.05±0.40 3.10±0.44a 3.31±0.56a 3.67±0.41a

2.2 4组麻醉时间、手术时间、苏醒时间、拔管时间及瑞芬太尼和丙泊酚用量比较

4组患儿麻醉时间、手术时间、苏醒时间、拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。 C组瑞芬太尼和丙泊酚用量明显大于其他3组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 4组麻醉时间、手术时间、苏醒时间、拔管时间及瑞芬太尼和丙泊酚用量比较（n=30，±s）

表2 4组麻醉时间、手术时间、苏醒时间、拔管时间及瑞芬太尼和丙泊酚用量比较（n=30，±s）

注：与C组比较，a表示P＜0.05。

组别C组D1.0组D1.5组D2.0组麻醉时间（min）61±23 73±25 69±26 67±29手术时间(min)45±21 56±25 49±22 51±23苏醒时间(min)13.6±3.5 13.2±5.1 14.0±4.3 13.9±4.6拔管时间(min)15.6±2.0 16.2±1.9 16.5±2.2 17.1±1.7瑞芬太尼(mg)0.65±0.21 0.48±0.35a 0.39±0.11a 0.37±0.28a丙泊酚(mg)201.5±10.5 152.2±11.2a 140.0±9.6a 141±10.2a

2.3 4组患儿不同时点躁动评分比较

C组患儿不同时刻苏醒躁动评分明显高于其他3组，差异有统计学意义（P＜0.05）。D1.0组、苏醒躁动评分与D1.5组、D2.0组各时点的比较，明显高于后两组，差异有统计学意义（P＜0.05），D1.5组与D2.0组苏醒躁动评分各时点比较，差异无统计学意义（P＞0.05），副作用和并发症比较D2.0组有3例患儿出现嗜睡，其余患儿无并发症，见表3。

表3 4组患儿不同时点躁动评分比较（n=30，±s）

表3 4组患儿不同时点躁动评分比较（n=30，±s）

注：与C组比较，a表示P＜0.05；与D1.0组比较，b表示P＜0.05。

组别C组D1.0组D1.5组D2.0组T1 3.26±0.64 2.72±0.58a 2.19±0.61ab 2.11±0.32ab T2 2.26±0.51 1.61±0.63a 1.25±0.67ab 1.13±0.43ab T3 1.69±0.65 1.46±0.55a 1.09±0.36ab 1.06±029ab T4 1.34±0.46 1.21±0.33a 1.03±0.28ab 1.01±0.23ab

3 讨论

患儿年龄小，不宜配合，强行抱入手术间容易引起哭闹，口腔分泌物增多可引起上呼吸道梗阻，并给患儿留下心理恐惧感及心理阴影。七氟烷起效迅速、恢复快是目前小儿麻醉最常用的麻醉药，吸入麻醉也成为小儿麻醉重要的麻醉方法。目前腹腔镜手术治疗小儿疝气技术基本成熟，手术时间多在1小时内属于短时间小儿手术。丙泊酚复合瑞芬太尼的全凭静脉麻醉苏醒快、血流动力学稳定、临床效果显著且可以减少学龄前儿童疝修补术后早期发生谵妄事件［3］，越来越多的应用于小儿短时间手术中。Dex这一高选择性特异性α2肾上腺素能受体激动药，因其有良好的镇静、镇痛作用并且可以显著降低患者术后并发症应用于临床麻醉，其用药途径静脉、经鼻均可达到很好效果［4-5］。因此本研究针对腹腔镜治疗小儿疝气的手术采用了术前右美托咪定滴鼻联合全凭静脉麻醉的方法。

有研究指出［6］，3～7岁患儿术前30分钟Dex 1μg/kg和2μg/kg经鼻给药，安全性好，不引起呼吸抑制，可明显提高术前镇静效果。故本研究参照文献，患儿应用Dex 1.0μg/kg、1.5μg/kg、2.0μg/kg三种剂量滴鼻30分钟后接患儿进入手术间是安全的。本研究结果提示应用Dex滴鼻后患儿镇静、分离情绪、静脉穿刺评分均明显高于对照组，且三组患儿未出现呼吸抑制及其他不良情况，说明Dex滴鼻后可以增加患儿依从性，减少术前紧张恐惧感。Dex经鼻给药生物利用度65%，终末消除半衰期2.3小时，鼻黏膜能很好地吸收，避免肝脏的首关消除，这种给药方式既能达到静脉给药的治疗阈值，又可避免静脉给药峰值的出现［7］。张倩［8］等发现术前Dex滴鼻可以减少患儿术中瑞芬太尼的用量。Dex滴鼻对术中其他麻醉药影响的研究报道说法不一。本研究中术中监测BIS值，维持40～60之间，应用Dex的三组患儿丙泊酚和瑞芬太尼明显少于对照组，表明术前使用Dex滴鼻可以减少术中其他静脉麻醉药物的用量。Dex滴鼻后联合全凭静脉麻醉术中麻醉药物使用量偏小，效果显著，较适合小儿短时间手术麻醉。与成人相比，小儿七氟烷麻醉后易出现苏醒期躁动，在本研究中各组中均有表现，提示全凭静脉麻醉也不可避免出现小儿苏醒躁动。研究结果显示应用Dex滴鼻后患儿苏醒躁动明显减轻，说明Dex可明显减少小儿全麻醉苏醒期躁动率，这与文献报道［5］一致。

本研究结果显示Dex不同剂量滴鼻后产生效果不同。结果中提示静脉穿刺评分、苏醒躁动评分D1.5组与D2.0组均优于D1.0组，而D1.5组与D2.0组间比较，差异无统计学意义，说明Dex滴鼻后作用效果并不是随用药剂量增加而增加，可能原因是随着剂量增加，其作用有一定封顶作用［9］。本研究中虽然无严重并发症发生，但D2.0组出现3例患儿嗜睡，拔管后，呼唤可睁眼，立刻熟睡过去，呼吸及生命体征平稳。直至3小时后完全苏醒，可配合指令动作，无异常瞌睡发生。

综上所述，小儿疝气腹腔镜手术患儿右美托咪定滴鼻联合全凭静脉麻醉是安全、有效可行的，其中Dex 1.5μg/kg术前滴鼻效果最佳，副作用小，值得推广。本研究仅局限于临床观察，样本量偏小，对不同年龄段患儿没有分类，需要在今后工作中继续研究。