瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者镇痛效果、应激反应及血流动力学的影响

王亦瑶，梁 娜，周 威

南阳市中心医院麻醉科，河南 南阳 473000

腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）属于一种常见的外科手术治疗方式，具有微创、术中出血量少、手术痛苦小以及术后恢复快等诸多优点［1］。虽然现阶段LC已被广泛应用于临床，但该手术方式极易促使患者机体产生应激反应，进而影响治疗效果［2］。为此，为确保手术顺利进行，维持患者术中各项生命体征稳定，缩短术后麻醉苏醒时间，合理选择麻醉药物十分必要。瑞芬太尼属于新型阿片类药物，起效快，镇痛效果理想，不良反应发生率低［3］。丙泊酚则属于静脉麻醉药物，常被用来进行麻醉诱导与麻醉维持，用药之后能确保血药浓度稳定，并且不会残留在体内，起效快，半衰期短。本研究在术中采用瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉，并探究该麻醉方式对患者血流动力学、应激反应以及不良反应发生情况和镇痛效果的影响，旨在为行LC时麻醉方式的选择提供一定参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南阳市中心医院于2015年3月—2018年8月间收治的89例行LC患者为研究对象，本研究已获医院伦理委员会批准。纳入标准：（1）知情同意者；（2）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists， ASA）Ⅰ-Ⅱ级者；（3）无手术禁忌证者。排除标准：（1）身体素质差，难以耐受手术治疗者；（2）肝肾功能异常者；（3）阿片类药物过敏史者；（4）合并高血压、肺部炎症者；（5）凝血功能异常者。按随机数字表法将患者分为两组，观察组，45例，男性20例，女性25例，年龄21～59岁，平均年龄（38.52±1.85）岁；ASAⅠ级、Ⅱ级患者分别有23例、22例。对照组，44例，男性21例，女性23例，年龄20～58岁，平均年龄（38.49±1.88）岁；ASAⅠ级、Ⅱ级患者各有22例。两组基础资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者入手术室后均快速开通静脉通道，行3 min面罩吸氧，连接心电监护、血氧饱和度、血流动力学监护等监护设备，术前均给予患者苯巴比妥钠（批准文号：国药准字H44021888；广东邦民制药厂有限公司；规格：1ml∶0.1 g）0.1 mg、阿托品（批准文号：国药准字H41021257；遂成药业股份有限公司；规格： 1 ml∶0.5 mg×10支）0.5 mg肌肉注射，同时采用2.0 mg/kg丙泊酚（批准文号：国药准字H20123318；西安力邦制药有限公司；规格：50 m l∶1.0 g）、4μg/kg芬太尼（批准文号：国药准字H20123297；国药集团工业有限公司廊坊分公司；规格：2 ml∶0.1 mg）、0.1 mg/kg咪达唑仑（批准文号：国药准字H20113433；江苏九旭药业有限公司；规格： 1 ml∶5 mg）、0.15 mg/kg顺阿曲库铵（批准文号：国药准字H20060869；江苏恒瑞医药股份有限公司；规格： 10 mg）诱导插管，气管插管之后连接麻醉机，对患者呼吸进行机械控制，潮气量控制在8～12mg/kg之间，呼吸频率控制为12～14次/min。对照组给予芬太尼1～2μg/（kg·h）维持麻醉深度，手术结束马上停止用药，到患者自主呼吸恢复、睁眼后拔除导管。观察组采用2.0 mg/kg丙泊酚、0.1～0.2μg/kg瑞芬太尼（批准文号：国药准字H20123422；国药集团工业有限公司廊坊分公司；规格：1 mg/支）维持麻醉深度，手术结束立即停止用药，待患者自主呼吸恢复、睁眼后拔除导管。

1.3 观察指标

血流动力学：对比两组T0（麻醉诱导前）、T1（气管插管前）、T2（气管插管后）、T3（手术结束后）的心率（Heart Rate， HR）、收缩压（Systolic Blood Pressure， SBP）与舒张压（Diastolic Blood Pressure， DBP）。

应激反应：分别在T0（麻醉诱导前）、T1（气管插管前）、T2（气管插管后）、T3（手术结束后）采集两组患者非输液手臂处3 m l静脉血，按照3 000 r/min的转速行5 min离心处理，保存样本待测。皮质醇、去甲肾上腺素浓度均采用放射免疫分析法测定，试剂盒购自深圳巨丰科技公司，严格按照试剂盒说明书完成各项操作。

镇痛效果：对比两组患者术后10 min、20 min以及30 min的镇痛效果，均采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale， VAS）进行评估，0分、1～3分、4～6分、7～9分、10分分别表示无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、难以忍受的疼痛［4］。

不良反应：躁动、尿潴留、恶心呕吐。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学情况

对比两组T0时HR、SBP、DBP，差异无统计学意义（P＞0.05）；与T0时对比，两组患者HR均明显提高（P＜0.05）；与T0对比，两组患者T3时SBP、DBP明显提高（P＜0.05）；观察组T1-T3时的HR、SBP、DBP均低于对照组（P＜0.05），见表1。

2.2 两组应激反应情况

表1 两组不同时间点血流动力学对比（±s）

表1 两组不同时间点血流动力学对比（±s）

注：与组内T0时间点比较，a P＜0.05；1mmHg=0.133kPa。

指标HR（次/min）组别观察组（n=45）对照组（n=44）tP SBP（mmHg）观察组（n=45）对照组（n=44）tP DBP（mmHg）观察组（n=45）对照组（n=44）tP T0 97.85±5.52 97.88±5.46 0.003 0.998 128.52±5.25 128.96±5.19 0.398 0.692 76.58±5.52 76.62±5.49 0.034 0.973 T1 105.26±2.58a 112.96±3.56a 11.703 0.000 117.85±5.26a 125.63±6.28a 6.341 0.000 69.52±2.36a 76.96±3.26 12.353 0.000 T2 113.25±3.28a 125.98±6.28a 12.025 0.000 117.96±6.1a 128.25±5.16 8.566 0.000 67.85±3.26a 75.16±2.63 11.627 0.000 T3 127.85±2.63a 133.56±8.52a 4.292 0.000 133.69±8.96a 158.96±6.38a 15.296 0.000 81.26±5.86a 90.68±6.25a 15.125 0.000

T0时，两组去甲肾上腺素、皮质醇浓度对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；与T0对比，两组T1时去甲肾上腺素、皮质醇浓度均有所降低（P＜0.05），但组间对比差异无统计学意义（P＞0.05）；T2-T3时，两组去甲肾上腺素、皮质醇浓度均有所提高，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间点应激指标对比（±s）

表2 两组不同时间点应激指标对比（±s）

注：与组内T0时间点比较，b P＜0.05。

指标 组别T0T1T2T3去甲肾上腺素(ng/L)观察组（n=45）对照组（n=44）tP皮质醇(ug/L)观察组（n=45）对照组（n=44）0.514 0.959 386.96±5.63 386.99±5.62 1.496 0.138 366.98±5.26b 368.96±5.36b 7.588 0.000 392.56±6.25b 405.63±5.85b 23.289 0.000 398.63±6.32b 415.96±8.85b tP 95.63±5.52 95.69±5.49 0.025 0.980 76.96±6.23b 75.15±5.12b 1.759 0.082 85.63±8.15b 96.63±5.16 10.180 0.000 90.96±5.26b 117.85±5.63b 10.650 0.000

2.3 两组镇痛效果

两组患者术后VAS评分均逐渐降低（P＜0.05），且观察组术后10 min、20 min、30 minVAS评分均低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后不同时间点VAS评分对比（±s） 分

表3 两组术后不同时间点VAS评分对比（±s） 分

注：与组内术后10min比较，c P＜0.05；与术后20min比较，d P＜0.05。

术后30min 1.25±0.28cd 2.85±0.59cd 16.402 0.000组别观察组（n=45）对照组（n=44）tP术后10 min 6.45±0.52 7.49±0.49 9.706 0.000术后20 min 4.58±0.42c 5.96±0.63c 12.184 0.000

2.4 两组不良反应情况

观察组躁动、尿潴留、恶心呕吐患者分别有0例、1例、1例，对照组分别有2例、2例、4例，观察组不良反应发生率为4.44%（2/45），低于对照组的18.18%（8/44）（P＜0.05）。

3 讨论

现阶段，腹腔镜已被广泛应用于外科疾病治疗中，其具有手术时间短、手术创伤小、术后恢复快等诸多优点［5］。但其手术效果会在很大程度上受麻醉影响，二氧化碳气腹极易导致二氧化碳弥散吸收、腹内压升高，进而促使交感神经兴奋，减少体内合成激素，增加分解激素，导致患者心跳加快，血压升高，术中血流动力学发生变化。因此，为了确保手术顺利进行，维持术中血流动力学稳定，减轻围术期机体应激反应，选择合适的麻醉药物十分重要。本研究中两组患者均采用相同的麻醉诱导方式，但维持方式不同，观察组采用瑞芬太尼联合丙泊酚维持麻醉，对照组仅采用芬太尼维持麻醉，虽然这两种麻醉方案均较为常见，但应用于腹腔镜手术中孰优孰劣尚未达成统一。

研究结果显示，观察组T1-T3时的HR、SBP、DBP均低于对照组，术中血流动力学指标、去甲肾上腺素、皮质醇浓度波动小于对照组；观察组术后10 min、20 min、30 minVAS评分均低于对照组，提示LC中采用瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉对血流动力学的影响小，利于减轻机体应激反应，镇痛效果显著。究其原因，瑞芬太尼属于新型μ型阿片受体激动剂，用药后起效快，且镇痛效果理想，不会对呼吸系统进行抑制；可通过抑制中枢神经、自主神经功能来减轻应激反应强度，具有降血压、扩张动脉血管作用，还可抑制应激反应引发的心率加快［6］。与芬太尼比较，瑞芬太尼的镇痛效果强1.5～3倍，可经血液与组织中的非特异性酯酶分解代谢［7］。丙泊酚属于临床常用麻醉药物，具有镇痛效果显著，起效快的优点，联合应用瑞芬太尼与丙泊酚能进一步增强镇痛、镇静效果［8］。另外，本研究结果显示，观察组不良反应发生率低于对照组，提示瑞芬太尼联合丙泊酚维持麻醉较芬太尼维持麻醉的不良反应发生率更低，这可能是因为联合应用瑞芬太尼与丙泊酚能减少瑞芬太尼用药量，进而可以降低不良反应发生率。

综上所述，LC中采用瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉对血流动力学的影响小，机体应激反应小，麻醉安全性高，镇痛效果理想，可作为LC中优先级较高的一种麻醉方案。