个性化预控管理在ICU非计划拔管中的应用研究

周 错，黄小巧

湛江市第二人民医院重症医学科，广东 湛江 524003

管道在临床领域兼具诊断、急救、治疗、预后判断等诸多重要作用［1］，ICU护理单元受其危重症收治属性的影响而成为多种管道集中使用的护理区域［2］，这也使得非计划性拔管成为ICU高发频发性护理不良事件，发生率高达3.9%～14.0%［3］，该类不良事件包括管道的意外脱落、管道使用者未获医护人员同意自行拔出导管、医护从业者操作失当所致的拔管等［4］，非计划拔管发生后如未获及时发现处置或者处置失当则后果严重［5］，因此致死者并非鲜见［5-6］，如何最大限度地控制ICU护理单元非计划拔管发生率一直以来均是重症护理者的研究重点［7］。采用个性化预控护理管理开展ICU非计划拔管预防活动，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将个性化预控护理管理实施前（2017年9月—2018年1月）和实施后（2018年2月—6月）于湛江市第二人民医院ICU住院并使用管道者各40例纳为研究样本，均同时使用两种及两种以上管道，排除精神障碍者、语言障碍者、依从性差者，实施前后研究样本分设为对照组与试验组，对照组男23例，女17例，平均年龄在（42.39±7.71）岁，气管插管者18例、中心静脉置管者15例、胃管置入者19例、气管切开套管者8例、头胸腹引流管者20例、尿管留置者7例，试验组男24例女16例，平均年龄在（42.84±7.19）岁，气管插管者20例、中心静脉置管者16例、胃管置入者17例、气管切开套管者9例、头胸腹引流管者17例、尿管留置者9例，两组入选者在年龄与性别、管道性质与个数的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 实施方法

对照组接受管道留置常规护理，包括定时观察、妥善固定、管路使用指导等，试验组接受针对非计划拔管的个性化预控护理管理，具体实施方式如下。

1.2.1 个性化固定实用指导工具的编制与应用：由护士长协同两名ICU资深护理人员编制管道固定指南图谱，针对ICU各类管道固定特点，广泛进行文献查阅与循证评价，形成图文并茂、全面系统的管道固定指南图谱册，册内收录了静脉管路（CVC与PICC）、鼻胃管、经口气管插管、气管切开、各种（头胸腹部等）引流管、导尿管等的科学实用固定方法，上述各类导管均配有清晰的实物固定示例图片，并对该固定方式的起效机制、细节梳理、流程与注意事宜等进行文字说明，有多种固定法者则详细说明适用范畴，以CVC管路和鼻胃管为例，前者展示了强固定性敷贴与氯己定抗菌敷贴两种固定方式彩图，后者展示了三种固定方式，分别为欣皮固固定法、胶带“人”字型与胶带“工”字型加压固定法。将指南图谱口袋书发放给ICU护理人员人手一册，纸质大版本张贴于护士站，同时将电子版置于工作电脑桌面，通过以上方式方便护理人员随时学习与参照执行。

1.2.2 个性化评估与个性化分类管理：（1）个性化风险评估。以非计划拔管评分表为工具对护理对象行相应评估，评估指标含护理对象的意识状态与身心舒适度、年龄与管道数目、拔管高危时段与遵医意识等，上述各指标分值均在1～3分，总评分值范畴在3～18分，6～9分者纳入非计划拔管轻度危险人群，10～13分纳入非计划拔管中度危险人群，大于14分者纳入非计划拔管重度危险人群，注意在增减管道数目、发生病情变化时进行复评［8］。（2）个性化分类管理。非计划拔管轻度风险者，对清醒患者及家属行专项告知，并请家属签署非计划拔管风险防范告知书。中高度非计划拔管风险者，将非计划拔管警示标识悬于床头，对该护理对象所存在的高危因素施加针对性预控，同时对清醒患者及家属加强专项预防宣教，并对高度风险者实行分组管理模式，至少配备1名N3及以上级别的护理人员为小组长，由其带领下属组员为高危非计划拔管者提供24小时不间断的风险预控服务，确保高危时段的风险预控力度。处于明显烦躁与躁动状态者，将之安排于靠近护士站的床位以便观察，还可酌情合理使用保护性约束及镇静药物，气管导管采用双重固定法，即八字交叉联合贴膜贴敷，静脉穿刺管采用加强固定法，即在缝线固定的基础上，延伸于外面的管道另行高举平台法固定，各类引流管采用标记警示法，即以黑色记号笔于各管道出口一厘米处做醒目标记，如标记偏移位置则提示风险升级应即刻处理。

1.3 评价方法

统计比较两组ICU管道留置者干预后的非计划拔管发生率。自行设计管道护理满意度测评量表，含管道固定、风险评估、警示标识、解释告知、护理供给等（均为0～10分），分值愈高提示该测评对象对ICU管道护理满意度愈高。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析和处理；计量资料用（±s）表示，两组ICU管道留置者干预后非计划拔管率比较采用χ2检验，管道管理满意度评分的比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验组管道留置者干预后非计划拔管率（5.00%）显著低于对照组（20.00%），差异有统计学意义（χ2=4.114，P=0.043＜0.05）。试验组干预后护理满意度评分显著高于对照组ICU管道留置者，（P＜0.05），见表1。

表1 两组ICU管道留置者干预后管道护理满意度评分的比较(±s)分

表1 两组ICU管道留置者干预后管道护理满意度评分的比较(±s)分

组别试验组（n=40）对照组（n=40）tP管道固定9.30±0.61 6.48±0.99 15.418＜0.05风险评估9.45±0.60 6.80±2.99 14.599＜0.05警示标识9.30±0.65 6.63±1.03 13.900＜0.05解释告知9.35±0.62 6.58±1.08 14.048＜0.05护理供给9.38±0.59 6.60±1.03 14.782＜0.05

3 讨论

非计划拔管危害性分析。非计划性拔管分为事故拔管与自主拔管两种类型，在人工插管使用率较高的ICU护理单元中的发生概率相对较高，同时所致不良后果亦相对较严重［9］，以气管插管者为例，如发生非计划性拔管则可直接致使用者出现窒息、气道损伤等严重问题［10］，此外因非计划拔管所致的重新置管率增加、院内感染风险上升、住院时长与花费的增涨、纠纷与投诉事件的频发等危害事件亦屡见不鲜［11］，故而以何种护理策略最大程度地预防控制ICU护理单元非计划拔管发生率至关重要。

采用个性化预控护理管理开展ICU非计划拔管预防活动，可起到较好的非计划拔管预防效果，提升患者满意度。本研究的个性化预控策略由两大部分组成，一是高度重视科学合理固定在预防非计划拔管中无可替代的重要地位，针对各管道在留置部位、留置要求等方面的特点，特别编制了个性化的高效固定指导图谱，为护理人员攻克管道有效固定难题提供了便捷实用的指引工具，使各类管道均可获得与其良好稳妥固定需求相适宜的固定护理，为降低非计划拔管率奠定了强有力基础，二是个性化预控模式强调对处于不同情况下、不同非计划拔管风险状态下的患者施以个性化的风险预控管理，以科学实用的非计划拔管风险评估量表为有力工具，准确对各管道留置者进行风险分级与归类，低危者主要以预见性的风险提示为主，中高危者加用醒目的警示标记以提请清醒患者及所有工作人员加以特别关注，对高危者实施分组管理，保证每一位高危者都能得到一名高年资、经验丰富护理人员领导下的护理小组所提供的无隙化非计划拔管预控护理，对于因躁动而随时可能发生非计划拔管者，则通过合理床位安排将其置于护理人员近距离目视管理之下，并在各管道标准固定基础之上新增强化固定措施。故而个性化预控护理管理最终实现了较好的ICU非计划拔管率降低效果，并以其可靠的管道固定指引、科学的非计划拔管风险评估、醒目实用的警示标识、中肯到位的解释告知、合理匹配的护理供给等护理特征，有效改善了患方（患者及家属）护理体验与护理结局（非计划拔管高发率），促使患方对管道护理给出了较高满意度评价。正如表1所示，试验组干预后非计划拔管率显著低于对照组ICU管道留置者，护理满意度评分显著高于对照组ICU管道留置者。