腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术在胆总管结石治疗中的效果及对患者并发症的影响

陈博飞

广州市白云区妇幼保健院普外科，广州 510000

胆总管结石指发于胆总管中的结石，多以胆色素结石较为常见，好发于胆总管下端，为肝胆外科多发疾病。患者多以上腹绞痛、寒颤、发生黄疸为典型症状［1］，且极易并发胆道梗阻、肝功能损害、肝源性急性胰腺炎等严重并发症，危及患者生命［2-3］。目前在胆总管结石临床中多以外科手术治疗为主，以取处结石、消除梗阻，避免继发感染。随着微创技术发展，腹腔镜术式相比传统开腹手术具有创伤小、术后并发症少等优势［4］，在胆总管结石手术治疗中应用逐渐广泛。但无论何种术式，取石后予以T管引流还是一期缝合还存在一定争议。有研究发现，T管可降低胆道压力，预防胆道感染，但T管引流将导致胆汁大量丢失，导致肠胃功能失调，影响患者术后恢复［5］。本研究为探究胆总管结石一期缝合及T管引流在胆总管结石治疗中的应用价值及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广州市白云区妇幼保健院2016年6月—2019年6月接收的68例胆总管结石患者，据随机数字法分为2组，对照组34例，男19例（55.88%），女15例（44.12%），年龄41～78岁，平均年龄（63.44±11.29）岁，胆总管单枚结石15例，多枚结石19例，胆总管直径1.2～2.4 cm，平均直径（1.59±0.23）cm；其中原发性胆总管结石19例（55.88%），继发性胆总管结石15例（44.12%）；研究组34例，男20例（58.82%），女14例（41.18%），年龄40～79岁，平均年龄（63.82±11.37）岁，胆总管单枚结石14例，多枚结石20例，胆总管直径1.2～2.5 cm，平均直径（1.52±0.20）cm；其中原发性胆总管结石18例（52.94%），继发性胆总管结石14例（41.18%）；对比两组资料（P＞0.05），具可比性。纳入标准：（1）患者均行腹部CT、彩超及实验室指标等专科检查确诊，胆红素≥2 mg/dl，符合《胆总管结石诊断和治疗的临床应用指南》［6］诊断标准；（2）胆总管直径≥1.2 cm；（3）胆总管内径无炎性病变；（4）胆总管下端通畅，无括约肌病变；（5）患者均知情同意；（6）凝血功能正常者。排除标准：（1）伴有肝内胆管结石、重症胆管炎者；（2）合并急性胰腺炎、化脓性胆管炎等其他严重疾病者；（3）存在心、肝等脏器功能障碍者；（4）既往存在胆道手术史或腹部手术史者。

1.2 方法

所有患者均借助腹腔镜行胆总管切开取石术治疗，研究组一期缝合，术前由医护人员对患者行常规MRCP检查，确定胆管结石部位、大小等基本情况，制定手术方案，做好手术准确，患者入室后指导其保持俯卧位，经气管插管全麻处理后，于患者脐部下缘置入气腹针，填充CO2气体，建立气腹，气压控制于12～15mmHg（1mmHg=0.133 kPa）；于脐部穿刺，将腹腔镜置入，作为观察孔，进行腹腔排查，明确腹腔结构；随后指导患者保持头高脚低左侧位，将其双腿分开，于右侧锁骨中线肋缘下2 cm左右处穿刺，置入抓钳；缓慢推动患者胆壶腹，直至头部，当彻底裸露胆总管后，在剑突下戳孔进行10mm套管穿刺处理，随后再于患者左上腹进行5 mm套管穿刺，并以此而孔为主要操作孔，以锁骨中线肋缘下孔为辅助操作孔进行腹腔镜取石操作，首先切除患者胆囊，随后将胆总管前壁血管较小处作1～2 cm切口，引流胆汁后将纤维胆道镜从主操作孔置入腹腔，探查胆道后将胆总管结石取出，冲洗干净，并在观察无结石残留，括约肌功能恢复后，使用5-0可吸收线整齐缝合患者胆总管切口。

对照组腹腔镜取石操作与研究组相同，在切口胆总管前壁，取出结石后，将T管留置于胆总管中，经右锁骨中线切口处引出，并使用4-0可吸收线缝合胆总管。完成后，需注水检查缝合部位密闭性，并使用双粗线固定T管。两组取石术结束后均清理术灶，观察手术是否彻底，是否存在结石残留，检查无误后，并为患者留置引流管，经患者右腋前线切口处引出，缝合腹腔，术后予以所有患者常规抗感染及补液治疗，观察无胆汁流出时即可拔掉引流管；对照组患者术后6周内无严重异常表现，即可拔除T管。

1.3 观察指标

（1）记录患者手术持续时间、术中出血量等手术指标；（2）观察患者术后首次排气时间、首次排便时间、下床活动时间及住院时间等术后恢复情况。（3）借助视觉模拟评分法（VAS）评估患者手术施术前及施术后6 h疼痛程度。VAS主要是根据患者面部表情，通过视觉观察，评估其疼痛程度，共10分，0分为无痛，1～3分为可忍受的轻微疼痛，4～6分为较严重疼痛，可对患者正常睡眠造成一定影响；7～10分为严重疼痛，难以忍受，甚至需使用镇痛药物干预，分值越高，疼痛越严重。（4）统计患者术后胆漏、腹腔感染、胆道出血、腹膜炎等并发症发生率。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标对比

研究组手术时间明显短于对照组（P＜0.05），两组术中出血量无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术指标对比（±s）

表1 两组手术指标对比（±s）

组别研究组（n=34）对照组（n=34）tP手术时间（min）120.45±19.52 138.52±20.43 3.729 0.000出血量（m l）75.52±16.37 80.46±16.82 1.227 0.224

2.2 两组术后恢复情况对比

研究组术后首次排气（排便）时间、下床时间及住院时间均明显短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后恢复指标对比（±s）

表2 两组术后恢复指标对比（±s）

组别研究组（n=34）对照组（n=34）tP首次排气（h）22.58±2.36 26.45±2.19 9.912 0.000排便时间（h）25.69±1.24 34.18±1.39 37.585 0.000下床时间（d）1.58±0.32 2.84±0.46 18.542 0.000住院时间（d）5.41±2.95 9.37±3.10 7.631 0.000

2.3 两组疼痛程度对比

两组施术前VAS评分无明显差异（P＞0.05），施术后研究组患者VAS评分明显低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组施术前后疼痛程度对比（±s） 分

表3 两组施术前后疼痛程度对比（±s） 分

组别研究组（n=34）对照组（n=34）t P 施术前5.14±1.35 5.07±1.26 0.221 0.826施术后1.28±0.36 3.16±0.69 14.085 0.000 16.109 7.753 0.000 0.000 tP

2.4 两组术后并发症对比

研究组中共2例出现并发症，发生率5.88%（2/34），对照组中8例患者出现发生并发症，发生率23.53%（8/68），明显高于研究组（4.41%），见表4。

表4 两组术后并发症对比 例（%）

3 讨论

胆总管结石为常见肝胆外科急腹症，患者多以上腹部剧烈疼痛为主要症状，根据起病原因不同可分为原发性与继发性两类［7］。其中原发性胆总管结石多因胆道异物阻塞、节段性扩张，胆道感染等因素所致［8］，主要以棕色结石为主；继发性结石多为胆囊等其他部位结石移动、排出，并在胆管中停留、淤积所致［9］，若不能及时予以对症治疗，极易诱发急性化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎等严重并发症［10］，严重时将损害肝功能，甚至导致败血症，严重危及患者生命。在胆总管结石传统治疗中多以手术方式取出结石，治疗疾病，但常规开腹手术切口较大，手术操作将对患者腹腔组织造成严重损伤，极易导致肠梗阻、胆漏等严重并发症，预后较差，应用范围受限，随着医疗技术进步，腹腔镜微创手术具有创口小、并发症少等特点［11］，在各类手术治疗中具有广泛应用。

本研究发现，两组患者治疗后疼痛程度均明显降低，但研究组患者术后6 h疼痛程度明显低于对照组，对其原因分析发现：胆总管结石患者术前疼痛主要由自身疾病所致，患者均伴有较严重腹部疼痛症状，使得VAS评分较高；而经取石术治疗后，患者疾病所致疼痛得到显著缓解，术后疼痛多由手术切口操作所致，而研究组经一期缝合后，对胆管及腹壁缝合更加紧密，而对照组患者胆总管前壁固定有T管，受管道牵拉影响，也将为患者造成较严重疼痛刺激，使得患者术后疼痛程度加剧。

研究组排气（排便）时间均短于对照组，肠胃道功能恢复速较快，且研究组患者术后住院时间相比对照组更短，对其原因分析发现：对照组患者因术后长时间留置T管，将对其日常生活造成影响，使得术后速度降低，且T管将导致大量胆汁流失，使得患者消化功能不良，影响术后肠胃道功能恢复；而研究组患者进行一期缝合后，可有效预防胆汁大量流失，并可维持患者机体水电解质稳定，提升术后机体功能，肠胃功能恢复速度，缩短住院时间，并可在一定程度减少医疗费用开支，降低患者家庭经济压力。刘威［12］等人在研究中发现，行一期缝合术治疗患者术后肠道功能恢复时间及住院时间均短于T管引流组，与本研究结果基本一致，可进一步说明一期缝合术可进一步提高腹腔镜取石患者术后康复速度。

胆漏为腹腔镜胆总管切开取石术后常见并发症，本研究两组患者术后均出现胆漏并发症病例，但两组因手术方式不同，胆漏发生原因也存在一定差异。研究组经一期缝合治疗时，胆漏发生多与术中Oddi括约肌水肿，使得术后缝针间距增大，胆总管内压升高等因素有关，因此在一期缝合手术中，在缝合胆总管切口时尽量保持力度轻柔，减少Oddi括约肌刺激，并可使用5-0细吸收线缝合两次，避免胆漏情况发生，研究组1例患者胆漏发生于术后第2 d，经充分引流后，胆漏症状基本痊愈。对照组T管引流患者胆漏发生多于T管周围窦道未完全形成有关，且拔管时间与患者体质及术后机体营养状态等有关［13］，极易出现延长拔管等情况，对照组2例患者胆漏均发生于拔除T管后，对其进行重新引流后胆漏痊愈；此外，对照组患者受留置T管影响，管道与外界连通，降低大大提升患者腹膜炎等胆道感染风险，因此，对照组术后并发症总体发生率明显高于研究组，与管辉球［14］等人研究结果相似。为进一步提高腹腔镜取石一期缝合术患者治疗效果，预防并发症发需注意以下事项：（1）规范术中操作，防止胆管壁损伤，导致黏膜水肿，防止术后胆漏、胆道炎症的并发症发生；（2）在胆管取石时，需尽可能减小胆总管、十二指肠损伤，并选择胆总管前壁血管较少部作切口，预防水肿、出血等情况，并尽量控制电凝止血时间，预防副损伤情况；（3）缝合时使用可吸收线缝合，缝合针间距需≤2 cm，促进切口预防，预防并发症发生。

综上所述，对胆总管结石患者行腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术治疗，相比T管引流术后并发症更少，更加有助于患者术后肠胃功能恢复，进一步缩短住院恢复时间，应用效果显著，且具有较高安全性。但本研究所选患者均为梗阻程度较轻的单纯胆总管结石，无法评估腹腔镜取石一期缝合术对伴有急性胰腺炎、重症胆管炎或化脓性胆管炎等严重合并症患者治疗效果，且没有对患者进行长时间随访观察，无法观察患者远期恢复效果及复发情况，若想观察腹腔镜取石一期缝合术对以上情况干预情况，需进一步行专项研究。