不同约束方案对神经内科ICU气管插管非计划性拔管的预防作用对比

李 胜，李丹梅，骆 灿

中南大学湘雅医院神内ICU，长沙 410008

神经内科ICU收治的病种多为脑血管疾病，致死、致残率较高，患者在住院期间内多有昏迷、肢体瘫痪、呼吸不规则等表现而需进行气管插管以保持呼吸道通畅、及时清除气管内分泌物及异物［1-3］。非计划性拔管指未经医务人员同意，患者自行拔除或气管插管脱落而引起的拔管。脑血管疾病患者容易出现抑郁、狂躁等表现，非计划性拔管时有发生，因此有必要通过身体约束以减少此类情况发生［4］。调查数据显示：81.75%的ICU护理人员认为身体约束可有效避免非计划性拔管的发生，但对此仍存在一定的争议，有研究者认为身体约束可使患者出现恐惧、焦虑情绪而出现躁动，增加非计划拔管率，还可导致患者皮肤损伤而增加压疮的发生率，因而应尽可能地减少约束。确实需进行约束的患者，约束前应对患者进行全面的评估［5-7］。因此本研究将分级护理理念引入至ICU患者约束干预中，通过对比分级约束干预与常规干预对神经内科ICU气管插管非计划性拔管的预防作用，为此类患者的护理干预提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月—2019年5月在我院神经内科ICU行气管插管患者213例。纳入标准：（1）神经内科ICU住院期间行气管插管者；（2）年龄在18岁及以上；（3）约束前皮肤完整，关节功能正常，末梢循环良好；（4）经评估有拔管倾向；（5）神志清醒；（6）患者家属已获知情同意。排除标准：（1）气管插管后行气管切开者；（2）既往精神病史者；（3）行牵引骨折者；（4）中途转出或死亡者。根据患者接受约束方案的不同将其分为两组，对照组106例，观察组107例。其中对照组男72例，女34例；年龄43～74岁；平均年龄（55.18±12.06）岁；APACHEⅡ评分17～26分，平均（21.09±5.82）分；留置气管插管时间42～79 h，平均（58.17±9.31）h；入住ICU原因：急性脑出血54例，急性脑梗死50例，其他2例，合并呼吸双节21例。观察组男70例，女37例；年龄41～73岁；平均年龄（54.72±11.84）岁；APACHEⅡ评分18～27分，平均（20.59±5.96）分；留置气管插管时间41～77 h，平均（57.85±9.27）h；入住ICU原因：急性脑出血51例，急性脑梗死53例，其他3例，合并呼吸双节18例。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、留置气管插管时间及入住ICU时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组行常规ICU身体约束流程护理，具体包括：护理人员对患者皮肤、肢体活动、意识状态及病情进行评估的基础上，在征得患者或其家属同意后续以医用约束带对患者进行固定，固定时松紧度以可放下一指为度，每2 h放松1次约束带，每次30 min，并对约束部位皮肤进行观察，当出现皮肤破损或患者异常反应时应立即解除约束。插管指征：（1）保护气道和肺，防止误吸；（2）失去保护性反射，或神志清醒但自主清理气管和排出分泌物能力不够，插管用以改善肺和气管的廓清；（3）需连接呼吸机长时间辅助通气。拔管指征：（1）气管内分泌物减少，自主呼吸恢复良好；（2）间歇指令通气频率在10次/min以下；（3）可合作保护气道。

1.2.2 观察组则采取分级约束的方法进行护理，具体包括：（1）成立约束评估小组：小组成员包括科室护士长1人，病区护士长1人，ICU专科护士2人及具5年以上临床经验且熟悉约束流程的护士3人组成。由小组成员共同讨论对每位患者制订针对性的分级约束方案。（2）约束方法制订：由小组成员在参照国内外相关文献，对患者心理状况、配合程度、既往病史、用药情况、置管前教育情况、管路数量、伴随症状等危险因素进行分析。并根据患者RASS镇静评分、谵妄筛查及肌力分级为患者制订针对性的分级约束方案，具体如下：①无需约束：患者意识清晰，对气管插管的目的完全了解，可配合护理人员进行相关操作，肌力分级在2级及以下，RASS镇静评分为-4分及以下。对于此类患者护理过程不进行约束，仅进行加强巡视以随时注意患者病情变化；②替代性约束：对于意识清醒或注意力不集中，存在定向力障碍，肌力在2级以上，管路超过2条，对置管目的了解不够充分，有焦虑、紧张倾向，置管过程基本配合的患者。可通过引导其抓握床边，安抚紧张情绪等方式以使患者保持镇静；③间断性约束：对于RASS镇静评分在-3～0分，肌力2级以上，近期服用过可引起精神症状药物，有脑血管疾病史的患者采取间歇性预防约束，即约束2 h后松解再约束2 h；④完全约束：对于有明显谵妄、躁动表现且肌力在2级以上，管路超过2条。因治疗过程使用镇痛、镇静药物而出现恐惧、愤怒等不良反应，不配合置管的患者采取全天候完全约束措施。（3）约束方案的实施：①约束前：待患者病情稳定后由小组成员对患者约束必要性进行评估，根据评估结果进行分级管理。107例患者中28例无需约束，30例需行替代性约束，33例行预防性约束，16例行完全约束。在约束前由小组成员向患者及其家属就约束的目的及可能出现的并发症进行详细讲解，征得同意并签署知情同意书后实施相关约束。②约束过程：在预防性约束及完全约束患者接受2 h约束后对其约束带松紧度、约束部位皮肤情况进行评估，同时对气管插管深度、外余长度、脱出情况进行评价，对于出现水肿等症状者，采取抬高患肢，在约束带下加棉垫保护的方法，皮肤破损者则采用水胶体敷料对破损部位进行贴敷，同时加以纱布保护。在交接班时，新接班人员对患者状况重新进行评估分级，根据新的评估情况进行约束。对于约束过程出现呼吸困难、昏迷、血压下降等紧急情况，立即通知医生并解除约束。

1.3 评价指标

对比两组患者约束时间、负性情绪、护理满意度、舒适度、皮肤损伤率、非计划拔管率。（1）约束时间为约束开始至约束解除的时间，对于同时多个部位约束者以最常时间记录，精确至小时；（2）负性情绪：干预前后采用焦虑自评量表（SAS）与抑郁自评量表（SDS）［8］对患者负性情绪进行评估：SAS量表共20个条目，每个条目1～4分，总表得分20～80分，得分越高焦虑越严重，该量表的cronbach alpha系数为0.833；SDS量表共20个条目，每个条目1～4分，总表得分20～80分，得分越高抑郁越严重，cronbach alpha系数为0.826；（3）护理满意度：出院前采用纽卡斯尔护理满意度量表［9］对患者进行测评，该表共19个条目，每个条目1～5分，总表得分19～95分，得分越高满意度越高；（4）舒适度：出院前采用舒适状况量表［10］（GCQ）对患者舒适度进行评估，该表包括生理、心理精神、社会文化及环境4个维度共28个条目，各条目1～4分，总表得分28～112分，得分越高舒适度越高。该表内容效度CVI为0.86，Cronbach’sα系数为0.92；（5）皮肤损伤率：记录干预期间患者皮肤破损、肿胀、瘀血等情况；（6）非计划拔管率：记录干预期间所有的非医护人员计划范围内拔管情况，包括自行拔管，各种原因所致管路滑脱，导管质量问题及堵塞等原因所引起的紧急拔管。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以例数和百分比（%）表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者约束时间、护理满意度、舒适度对比

观察组患者约束时间明显较对照组短，护理满意度及舒适度均明显高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者约束时间、护理满意度、舒适度对比（±s）

表1 两组患者约束时间、护理满意度、舒适度对比（±s）

组别对照组(n=106)观察组(n=107)tP约束时间（h）42.64±5.18 33.81±5.07 12.572 0.000护理满意度（分）72.43±6.28 83.19±7.20-11.619 0.000舒适度（分）93.11±6.73 102.04±7.90-8.877 0.000

2.2 两组患者负性情绪对比

干预后两组患者SAS、SDS评分明显下降，观察组下降幅度明显更大（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者负性情绪对比 分

2.3 两组患者皮肤损伤率、非计划拔管率对比

观察组患者皮肤损伤率、非计划拔管率明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者皮肤损伤率、非计划拔管率对比 例（%）

3 讨论

机械通气是在呼吸机辅助下维持气道通畅、改善通气及氧合，防止缺氧与二氧化碳蓄积的通气方法，可为患者基础疾病的治疗创造有利条件，避免呼吸功能衰竭的出现。机械通气为神经内科ICU常用的通气方法之一，但在有创机械通气中非计划性拔管为临床常见的严重并发症。非计划性拔管属严重的护理意外，患者可能因过早拔管而出现病情恶化甚至死亡，因此多年来大量研究者就非计划性拔管的预防进行了研究。为保证患者安全及治疗、护理的顺利进行，身体约束常用于预防非计划拔管，但近年随着对身体约束研究的不断深入，发现身体约束可引起患者出现心理、生理及社会等方面的负面效果而引起躁动，反而增加非计划拔管率。因此，在对患者进行身体约束必须是被充分证明正当、合适且其他方法无效的情况下方可使用，并且需根据患者的不同情况进行分级处理。

美国医疗机构评审联合委员会所制订的《约束必要性等级技术评估临床指南》［11］中明确提出对重症患者约束时应根据患者病情对约束等级进行划分。本研究结果显示：观察组患者约束时间明显较对照组短，护理满意度及舒适度均明显高于对照组。可能与观察组约束方案是基于对患者病情程度而进行分级处理，对于病情较轻的患者采取替代约束及间断性约束的方法，可有效避免盲目约束、过度约束而导致患者舒适度下降［12］。同时在护理过程中加强对患者病情的观察，交接班后新接班护士重新对患者病情进行评估，对于病情稳定、配合度高的患者可降低约束等级，在缩短约束时间的同时还可明显提高患者舒适度、提高其护理满意度。脑血管意外患者多有不同程度的焦虑、抑郁等不良情绪，不良情绪可增加非计划拔管率。本研究结果显示干预后两组患者SAS、SDS评分明显下降，观察组下降幅度明显更大。前文已述不适当、过度的身体约束可给患者生理、心理及社会功能等方面均造成一定的不良影响，观察组采用的分级护理模式在充分保障患者安全的情况下，尽可能地减少对患者的身体约束，通过间歇性约束等方法以减少身体约束对心理方面造成的不良影响，降低焦虑及抑郁的发生率［13］。非计划性拔管率为护理质量较为敏感的指标之一，保护性约束可有效降低其发生率。本研究结果显示分级约束与常规约束相比降低非计划性拔管发生率的效果更明显，通过分级护理的模式可逐渐降低患者身体约束强度，采用替代约束等方式帮助患者分散注意力，缓解其焦虑、抑郁等负性情绪使自性拔管率降低。而对照组所采用的常规约束患者长时间身体被限制，使其烦躁易怒而增加了拔管率［14］。患者在长时间身体约束后，约束部位可出现皮肤破损、肿胀、瘀血等皮肤损伤，本研究中观察组皮肤损伤率明显较低，可能与观察组患者在护士交接班时对患者皮肤情况进行观察评估，可及时发现皮肤损伤情况并适时调整约束等级，可有效避免长时间完全约束而导致的皮肤损伤。而对照组约束过程缺乏评估，长时间约束使患者血液流通受阻而出现皮肤损伤，加上长时间约束还可能增加患者躁动、愤怒而出现挣扎等表现，进一步加重了皮肤损伤的情况［15］。

综上所述，分级约束与常规约束相比可明显缩短神经内科ICU气管插管患者约束时间、提高护理满意度、舒适度，缓解患者负性情绪，降低皮肤损伤率及非计划拔管率。