基于数据挖掘的王雪峰教授治疗儿童过敏性咳嗽用药规律

仇明珂，王雪峰，张秀英，陈妍妍

过敏性咳嗽又称变应性咳嗽，是儿童慢性咳嗽的主要病因之一[1]。临床多表现为刺激性干咳，常伴有过敏性鼻炎、湿疹、过敏性结膜炎等过敏性疾病，多因接触过敏原、冷空气、特殊气味而诱发。其咳嗽受体敏感性增强,并不存在气道高反应性[2]。西医治疗多采用常规止咳、抗感染抗病毒治疗、抗组胺药物及糖皮质激素治疗，但因患儿依从性差，导致远期疗效不佳，易迁延反复。祖国医学治疗过敏性咳嗽注重个体化差异，多采用因人、因时、因地而异辨证论治，强调急则治其标，缓则治其本，因此临床取得比较显著的疗效。现通过数据分析王雪峰教授治疗儿童过敏性咳嗽的用药规律，为临床用药及治疗提供思路和参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年11月至2018年5月辽宁中医药大学附属医院儿科门诊就诊的过敏性咳嗽患儿224例，共1 120诊次。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》[1]拟定：(1)咳嗽持续>4周，呈刺激性干咳；(2)肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；(3)咳嗽感受器敏感性增高；(4)有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和(或)特异性IgE升高；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医儿科学》[3]及《中西医结合儿科学》[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合过敏性咳嗽的中西医诊断标准；(2)年龄6个月至14岁；(3)患儿家长知情同意，服用中药汤剂治疗。

1.4 排除标准 (1)合并有严重全身疾病者；(2)临床资料缺失重要诊疗信息者。

1.5 数据分析及统计 中药的性、味、归经和功效参照《中药学》[5]进行规范统一。若味药有数种归经者，按数种归经统计；对纳入的中药根据功效、药味进行归类整理。

1.6 信息采集及录入统计 针对研究目的与文献调查制定儿童过敏性咳嗽信息登记表。在导师王雪峰教授诊治后进一步补充完善相关信息，并记录处方用药。复诊时详细询问患儿的现病史及服药后的症状改善情况，所收集的患儿就诊资料均经家长同意后拍照保存。采用Excel 2013对收集的1 120诊次的病例信息建立数据库。所有数据采取双人双机录入，重复检查核对，确保数据信息的准确性。

2 结果

2.1 单味药用药频数频率分析 对所收集的1 120诊次中使用的中药进行统计，导师共使用96味中药，共15 416味次，每张处方平均用药13味，现重点对治疗儿童过敏性咳嗽的单味药用药频次>50次的药物进行研究分析：使用频数>50次的药物共42味，累积使用频率92.78%。其中用药频数>400次的主要核心药物共11味，分别为桑白皮、苦杏仁、芦根、桔梗、黄芩、前胡、麦冬、炙枇杷叶、钩藤、五味子、百合；用药频数200～400次的药物共19味，分别为辛夷、薄荷、神曲、荆芥、白芷等；用药频数50～200次的药物共12味，分别为玄参、生地、白术、防风、黄芪等，结果见表1～3。

表1 用药频数>400次的药物情况

表2 用药频数200～400次的药物情况

表3 用药频数50～200次的药物情况

2.2 药物的功效归类 根据药物分类标准，把42味中药分为12类。其药物类别频数频率统计分布情况。其中最常用的药物类别为化痰止咳平喘药(32.46%)、清热药(15.98%)、解表药(11.33%)，其次为补虚药、消食药、平肝熄风药。结果见表4。

表4 药物类别频数频率情况

2.3 药物的药性分布情况 将使用频数>50次单味药药性按四气五味分别统计分析，可知甘(38.52%)、苦(29.23%)、辛(24.22%)三味频次较多，占总频次的91.97%。其次为酸、咸、涩及淡味，见表5。在药物的五味分布中，使用最多的药味为寒性，占比接近总频次的1/2。其次为温味(26.94%)、平味(17.95%)，凉味和热味药使用的比较少，结果见表6。

表5 药物“四气”频次及频率情况

表6 药物“五味”频次及频率情况

2.4 药物的归经分布情况 见表7。

表7 药物归经频次及频率分布情况

表7可见，在药物归经方面，归肺经的味数最多，接近总数的1/3；其次为胃(18.36%)、心(10.01%)、脾(9.60%)、肝(9.52%)、大肠经(8.91%)；肾、胆、小肠、心包、膀胱及三焦经较少。

3 讨论

3.1 散收清降，佐以清润 通过数据分析，可提炼出王雪峰教授治疗儿童过敏性咳嗽的核心处方为：桑白皮、苦杏仁、芦根、桔梗、黄芩、前胡、麦冬、炙枇杷叶、钩藤、五味子、百合。本方中桑白皮甘寒,归肺经,泻肺平喘。《本草纲目》曰:“泻肺,降气……肺中有水气及肺火有余宜之[5]。”炙用多治肺虚咳嗽。苦杏仁主入肺经，能散能降，可解表祛邪又可肃降上逆之气,止咳平喘。黄芩、前胡、桔梗，宣肺利咽，清热止咳。《珍珠囊药性赋》中记载桔梗为“一为诸药舟楫……肺部之引经”，可以载药上行又可引苦泄峻下。五药合用宣降有度，通畅肺气。枇杷叶性苦，微寒，可清肺止咳。《重庆堂随笔》记载“凡风温、温热、暑、燥诸邪在肺者，皆可用以保柔金而肃治节，香而不燥[5]。”钩藤入肝、心包二经，有缓和的息风止痉功能，又具有轻清疏泄之性，能清热透邪。芦根、麦冬、百合为生津润燥之品,唐代医家孙思邈将芦根麦冬两药合用为麦冬芦根汤,以清心除烦、养阴润肺；五味子敛肺止咳,《神农本草经》云：“主益气，咳逆上气”，《药品化义》曰:“能收敛肺气,主治虚劳久嗽。盖肺性欲收,若久嗽则肺焦叶举,津液不生,虚劳则肺因气乏,烦渴不止,以此敛之、润之。”全方散收清降，寒热并用，祛邪而不伤正，共奏清热养阴，润肺止咳之功。

3.2 活用抗过敏中药 现代医学多认为过敏性咳嗽的发病机制同变应性炎症及非特应性炎症、咳嗽敏感性增高、TH1/TH2免疫失衡、支气管上皮损伤相关，孙永昌[6]认为TH1/TH2免疫失衡可能是过敏性咳嗽发病的重要环节之一，咳嗽的敏感性增高是过敏性咳嗽的普遍现象[7]。近年来，对中药抗过敏相关的药理实验日益增多，大量研究发现单味中药及其提取物在抗过敏中发挥多种的作用，如抑制过敏介质的释放、稳定靶细胞膜等。王雪峰教授在临证中活用多种抗过敏中药，核心处方和临证加减均可体现。现以核心组方举例，桑白皮的现代药理学研究表明其主要化学成分以酚类化合物为主,还含少量三萜、香豆素及多羟基生物碱类化合物，具有镇咳平喘、抗炎、抗过敏等生理活性[8]。桑白皮水提取物通过调节肥大细胞功能实现抗过敏作用[9]。炒紫苏子其醇提取物中的木犀草素为代表的4种酚类化合物能明显降低总IgE水平和特异性IgE水平，从而发挥抗过敏的作用[10]。紫苏中分离出的木犀草素表现出体内抑制肿瘤坏死因子α产生,抑制耳肿胀和变态反应性水肿。其作用机制是通过抑制5-脂氧化酶和12-脂氧化酶,而抑制白三烯B4、C4、D4、E4的产生[11]。黄芩中黄芩苷元[12]、汉黄芩素[13]等具有免疫增强和免疫抑制的双重调节作用，可能在治疗过敏性疾病中发挥重要作用。枇杷叶中的三萜酸类化合物可通过调节CD4+T、CD8+T细胞的成熟与分化而维持两亚群间的平衡以调节免疫系统，具有良好的免疫调节作用[14]。麦冬某些皂苷成分可以调节巨噬细胞功能、抑制过氧化氢诱导的氧化应激，是潜在的天然抗氧化剂和免疫增强剂[15]。麦冬呋甾皂苷A、B可抑制白细胞介素-4与肿瘤坏死因子α联合诱导的嗜酸细胞活化趋化因子的表达，提示其具有治疗过敏性疾病的前景[16]。辨证时多见伴随过敏性鼻炎和变应性皮炎的患儿，王教授对此加减使用中药如辛夷、薄荷、白芷、白鲜皮等，经现代药理学研究也均有抗过敏的作用[17-19]。王教授临证中灵活的运用抗过敏中药不仅取其药性的功能，更体现了中医治病必求于本的思想。

3.3 善用炮制类中药，药性平和 王雪峰教授认为小儿脏腑娇嫩，不宜过度用大寒、大热类药物，在临床中治疗过敏性咳嗽中多用温、微寒、平类药物。一些寒凉类的药物多使用炮制后的剂型，如炙枇杷叶、炙桑白皮等。中药在炮制处理后,能够有效增强临床治疗效果,消除或降低中药的毒副作用和药物毒性,以便临床更适宜治疗各类疾病。生用杏仁毒性很大，炒制杏仁可通过对氢氰酸的含量影响从而发挥其止咳平喘的作用，另外肺气虚久不降,则引起大肠腑气传导功能减弱，使用炒杏仁可以起到润肠通便之效。生桑白皮善于利尿，蜜炙后可减其凉泻之性,防其伤肺泻气,增其润肺止咳之功。蜜炙后的款冬花、紫苑中有效成分的含量明显高于蜜炙前，并且毒性降低，其润肺止咳的功效增强。王雪峰教授在祛邪同时兼顾根本，多应用炙白术、炙甘草、炙黄芪等补益类中药，增强其补中益气、补益肺脾之效。

3.4 标本兼治，顾护肺脾 王雪峰教授治疗过敏性咳嗽多用化痰止咳平喘药，药味多以甘、苦、辛为主，归经以肺为主，胃、脾次之。王教授认为过敏性咳嗽患儿多为易感之体，邪引伏风，肺失宣降以及伏风耗津,肺失滋养而致本病的产生[20]。过敏性咳嗽多反复发作、迁延不愈，风动易于引动内留伏之痰，小儿本为纯阳之体，感邪入里病变迅速且易于化热，就诊初期多见久咳、喉间痰鸣的患儿故常予化痰止咳平喘药、清热药以清热止咳。疾病后期祛邪同时顾护根本，以防病情反复。临证时多见多食多嗜的过敏性咳嗽患儿，小儿肺脾常不足，过食肥甘厚味伤及脾胃而生内热，湿热困脾，脾为生痰之源，脾虚则痰湿无以为化而困于体内，遇邪后发病，导致本病的反复发作。脾胃后天之本，正气存内，邪不可干。故补益脾气、顾护肺气亦尤为重要。王教授在治疗过敏性咳嗽患儿时补虚药、消食药的使用正基于此，甘、辛、苦味药物的大量应用切合本病的病机。

王雪峰教授临证时，对过敏性咳嗽患儿的日常护理也十分看重，教导家长适时增减衣物，应该尽早的检测并避免接触过敏原，如东北地区尘螨孳生多见[21]，早期检测及防治十分重要。合理饮食，营养均衡即可，避免肥甘厚味的过嗜。减少出入公共场合的次数，养成佩戴口罩的习惯，避免感染而诱发本病的发生。