品管圈在住院患儿营养风险筛查中的应用研究

邹瑜，付勤，欧瑞菊，李素芳，周少明，王朝霞

品管圈活动，指在相近或互补性质工作场所的人们主动组成7～13人左右为一圈的活动团队，按照一定的活动程序，采取科学的统计工具及方法，群策群力解决工作现场和管理活动的问题与课题。品管圈作为医院质量管理工具之一，在医疗质量持续改进过程中具有重要意义[1]。常规开展住院患儿入院时营养筛查，能够及时发现营养不良患儿和存在营养风险患儿[2]。我院自2015年开展营养风险筛查以来，住院患儿营养风险筛查率仅为23.3%，筛查率低，严重影响住院患儿临床营养支持及临床结局。我院于2018年1月至7月通过品管圈活动，提高住院患儿营养风险筛查率，取得显著效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择消化内科、神经内科、风湿免疫科及普外科作为调查对象，调查活动前2018年1～2月住院患儿总共1 309例，营养风险筛查例数为530例，活动后2018年5～6月住院患儿总共1 430例，营养风险筛查例数为1 207例。

1.2 方法

1.2.1 圈组成及主题介绍 2018年1月2日成立YY圈，意为医院与营养首字母，代表关注住院患儿营养。YY圈共有11名圈员，由医务科、护理部、消化内科、临床营养科，营养护理小组组建而成。

1.2.2 主题选定 圈成员根据重要性、迫切性、圈能力对备选主题进行评价，最终确定“提高住院患儿营养风险筛查率”作为此次活动的主题，拟定计划，按步骤落实。

1.2.3 分析现状 2018年1～2月4个重点科室住院患儿总共1 309例，营养风险筛查例数为530例，未营养风险筛查例数为779例，营养风险筛查率均值为40.5%，4个调查对象筛查率分别为普外科30.0%、消化内科45.3%、风湿免疫科37.8%、神经内科47.6%。绘制柏拉图，根据80/20原则，确定医护缺乏依从性、筛查工作量大为重点改善内容。根据品管圈手法计算公式：目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈员能力)，得出提高住院患儿营养风险筛查率的目标值为90.25%，改善幅度为49.75%。运用鱼骨图(图1)进行原因分析后采用团队共识法，即由11位圈员通过迫切性、重要性、圈能力对原因根据好5分，中3分，差1分的分值评分，根据80/20原则，≥132分为根本原因，进行现场查检，真因验证，确定真因为：营养风险筛查工具不适合、医护重视度不够(图2)。

图1 原因分析鱼骨图

图2 真因验证柏拉图

1.2.4 对策实施与检讨

1.2.4.1 对策一 随着信息化护理管理模式的发展，通过查阅相关资料及文献找到适合儿童营养筛查的“STAMP评分法”[3-4]，引进先进的营养管理软件。该软件包括STAMPE儿童营养筛查工具表，同时兼备肠内营养、肠外营养计算、出院随访等模块。将该软件维护进本院现有的医惠护理电子系统，在医惠系统设置营养筛查专栏进行风险筛查，点击输入身高体质量，自动测量生长曲线，录入近期饮食及选择疾病评分，自动形成营养风险分值，护士工作量减少65%，依从性显著提高。同时可以监测住院患儿营养风险筛查分值，系统自动标红高营养风险≥4分的患儿，提示责任护士和医生进行营养宣教及营养早期干预改善患儿临床结局。

1.2.4.2 对策二 提高医护重视度，培训医护对STAMP评分表的使用方法，圈员对4个重点科室进行一对一，手把手教学及考核，集中培训营养风险相关知识内容，提高医护对营养风险的认识，营养风险筛查对住院患儿的重要性。制定营养风险筛查制度、流程并纳入考核标准及质量管理项目。医务护理共同管理，将营养风险筛查率纳入绩效考核。

2 结果

2.1 有形成果 活动后筛查率高于活动前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。活动前后柏拉图(图3)对比进步率为88.83%，目标达成率为93.35%，住院患儿营养风险筛查率显著提高。同时完善儿童营养风险筛查工作流程，制定了标准作业书，通过制度、流程维持标准化。

表1 活动前后营养风险筛查数据比较(n)

注：与活动前比较，χ2=131.10，P<0.05。

图3 活动前后柏拉图对比

2.2 无形成果 通过本次活动，降低住院患儿营养不良发生率，减少住院费用，同时通过雷达图显示圈员的团队合作能力、品管手法的运用、多学科协作能力等方面有了很大提高。

3 讨论

营养不良在住院患儿中普遍存在，营养不良不仅影响儿童的生长发育，且会加重住院患儿的感染率、病死率，延长住院时间，导致医疗费用增加[5]。营养风险筛查是临床营养管理的第一步，临床医生护士通过快速、简便易行的营养风险筛查工具，早期发现存在营养风险或营养不良的患儿，针对这些患儿给予合理的营养支持可减少并发症和缩短住院时间，促进疾病康复并改善其临床预后。因此，提高营养风险筛查率对住院患儿是否提供营养支持有一定的重要性，直接影响患儿临床结局。

品管圈立足于一线员工的现场改善，行政管理与之有机结合，运用团队的良好协作解决临床实际问题，同时融合PDCA循环的理念，让活动成果持续改进。自2001年我国将品管圈引进医疗卫生行业，品管圈活动在医疗护理方面的研究和应用日趋成熟[6]，一项对品管圈在医疗机构持续改进中的应用效果分析显示，品管圈可以作为提高医疗质量的有效工具[7]。近年来，医疗护理医技等领域的品管圈活动效果显著[8-12]。在提高住院患儿营养风险筛查率的方法上，品管圈活动具有相当的优势。

本次品管圈活动选择4个重点科室，分别为普外科、消化内科、神经内科、风湿免疫科，通过品管圈的手法运用，住院患儿营养风险筛查率由活动前40.5%提高至活动后84.4%，目标达成率93.35%，效果明显。国内住院患儿营养风险筛查研究中，彭璐婷等[13]对706例住院患儿营养风险筛查显示，11.5%存在高风险，46%为中风险；史雯嘉等[14]对309例住院患儿营养风险筛查显示8.41%存在高风险，48.87%存在中度营养风险；盛金叶等[15]对2 632例住院患儿营养风险筛查显示，有营养不良风险发生率为53.2%。我院本次活动中，10.2%存在高风险，39.8%存在中度营养风险，营养风险检出率与以上报道大致相同。因此，住院患儿普遍存在营养风险，常规在入院24 h内对住院患儿进行儿科营养风险筛查有一定的必要性。本次通过由医务科、护理部、临床营养科及消化内科多学科组成的品管圈活动，规范住院患儿营养风险筛查流程，在提高营养风险筛查率的同时，根据营养风险程度给予不同的营养干预方法，对中风险患儿由病区医生护士进行饮食指导，每周复查营养风险筛查，对高风险患儿由临床营养护士及医师介入，制定肠内肠外营养支持计划，提供合理的营养干预方案。可提高存在营养风险患儿的干预率，减少患儿住院期间并发症的发生、缩短了住院时间，提高患者满意度。

通过本次品管圈(YY圈)的活动，多学科协作对现存问题进行分析，利用全面质量管理的PDCA循环法，使团队协作能力提高，能熟练运用科学的统计工具，解决临床实际问题，将住院患儿营养风险筛查流程标准化，为临床营养支持提供有力的依据。因此，品管圈活动可有效提高住院患儿营养风险筛查率，同时让更多存在营养风险的患儿得到营养干预及营养管理，改善临床结局，使患儿获益。运用品管圈活动提高医疗护理质量值得推广。

本活动不足之处，由于品管圈活动时间关系，给予患儿营养干预方案后跟踪不足，存在营养风险的患儿住院期间感染率、住院时间、住院费用及出院随访等统计欠完善，今后将进行效果维持阶段评价，将以上因素纳入跟踪范围，完善数据，为住院患儿营养管理提供参考依据。