耳针联合普外科微创手术治疗肝胆结石病的临床效果

王立有

肝胆管结石病也称为肝内胆管结石，其定义是指位于左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石[1]。肝胆管结石病是我国常见的肝胆系统疾病，数据[2]统计显示肝胆管结石病在所有结石性疾病中的占比为10%～30%，其中多数发生于肝左叶。肝胆管结石病的病因形成机制复杂，也是临床较为难治的胆道疾病之一，若不及时治疗，可能诱发化脓性胆管炎以及胆汁性肝硬化等严重疾病[3]。药物排石的效果不佳，故外科手术是目前治疗肝胆结石病的主要方法，其中主要术式包括肝叶切除术、肝段切除术等肝部分切除术[4]。传统的开腹手术治疗时，由于肝脏的特殊性解剖结构，存在手术创伤大、失血量多、术野暴露不彻底等问题[5]。近年来，随着腹腔镜微创技术的不断发展，腹腔镜下肝切除术逐渐兴起，其可行性也受到了临床的认可[6]。但是关于腹腔镜下解剖性左半肝切除术的效果和实用性目前还有所争议[7]。另外近年来，耳针等中医药方法在肝胆结石病的治疗中也有应用。本次研究选取2017年7月至2018年7月我院收治的肝胆结石患者82例作为研究对象，对部分患者采用腹腔镜下解剖性左半肝切除术联合耳针治疗，取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月至2018年7月我院收治的82例肝胆结石患者，其中男37例，女45例，年龄31～72岁，平均年龄(50.3±7.6)岁，肝功能Child分级：A级57例，B级25例。按就诊顺序随机分成试验组和对照组，每组患者例数均41例。对照组中男19例，女22例，年龄31～70岁，平均年龄(50.1±7.4)岁，肝功能Child分级：A级28例，B级13例。试验组中男18例，女23例，年龄33～72岁，平均年龄(50.5±7.8)岁，肝功能Child分级：A级29例，B级12例。两组资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

纳入标准：经CT、MRI等影像学检查确诊为左肝肝内胆管结石，并伴有肝脏纤维化或萎缩；年龄18～80岁；知情同意。

排除标准：有上腹部手术史；肝门部存在严重狭窄；合并腹腔粘连严重者；凝血功能异常者；合并有心肺肾等脏器严重功能障碍者。

1.2 手术方法 两组患者在术前均常规进行B超、肝胰胆造影(MRCP)等检查，明确肝内胆管结石病变的部位、结石的位置和分布情况。

对照组患者选用开腹解剖性左半肝切除术进行治疗肝胆结石。气管插管全麻，取仰卧位，在腹直肌右侧或右侧肋骨下方做2 cm左右的切口，开腹后切除胆囊，切开胆总管进行探查取石，常规解剖性切除左肝外叶，最后放置T型管引流并缝合切口。术后常规予以保肝抗感染治疗。

试验组患者则选用腹腔镜下解剖性左半肝切除术联合耳针进行治疗。常规行气管插管全麻，先在脐部下缘做一观察孔，置入气腹针建立气腹，压力保持在12～14 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)。置入德国Wolf公司的腹腔镜进行探查。待明确病变部位后，在左右锁骨中线上肋下以及剑突下方3 cm处分别制作5 mm、12 mm的Trocar。采用美国强生公司的GENERAOR型超声切割止血刀游离肝脏，切断镰状韧带、左右冠状韧带以及两侧的三角韧带，首先解剖第一肝门，解剖分离出肝左动脉及门静脉左外分支，依次采用可吸收夹进行结扎。接着用电凝钩标记出肝预切线，标记线切开肝脏实质组织，分离出断面中的较粗的血管并予以夹闭，切除左半肝。对于断面肝管中结石采用取石钳进行取石。接着采用胆道镜探查胆管，发现结石后及时予以清除，必要时可行胆总管切开取石。确认结石取完后，检查肝断面有无出血或胆漏，处理后缝合断面并喷涂纤维蛋白原凝胶。最后放置引流管，缝合切口。术后除了常规保肝抗感染治疗外，行耳针治疗：选穴为肝、胰胆、神门、内分泌以及交感共计5个穴位，以王不留行籽采用压丸法对上述的穴位进行轮流按压，刺激穴位，每个穴位每次按压的时间为3 min左右，每天进行3次耳针，连续进行耳针治疗2周。

1.3 观察指标 比较两组患者的手术耗时、术中出血量、引流管和止痛药的使用时间，总体住院时间，对于两种患者的结石清除效果和手术相关并发症的情况进行对比，并随访统计两组患者术后1年的结石复发情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行分析，计量数据用t检验，计数数据用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较(表1) 两组手术耗时差异无统计学意义(P＞0.05)，但试验组术中出血量少于对照组，引流管和止痛药的使用时间、总体住院时间均短于对照组(P＜0.05)。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较(表2)试验组的术后并发症发生率为14.63%，低于对照组的29.27%(P＜0.05)。

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

表1 两组患者手术相关指标比较(±s)

组别 例数 手术用时/min 术中出血量/mL 止痛药使用时间/d 住院时间/d对照组 41 162.75±24.13 633.72±58.23 2.95±0.57 8.67±1.55试验组 41 168.34±22.94 419.42±43.59 2.33±0.41 6.56±1.24 t值 0.825 9.950 6.055 5.978 P值 0.531 0.025 0.019 0.024

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.3 两组患者结石清除情况和复发情况比较(表3)对照组和试验组的结石清除率相比，差异无统计学意义(P＞0.05)。但是试验组患者的结石复发率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两组患者结石清除情况和复发情况比较[n(%)]

3 讨论

肝胆结石病的治疗方式主要以外科手术治疗为主[8]。由于左肝外叶胆管结石是最常见的结石部位，故开腹左半肝切除术和胆总管切开取石是临床治疗肝胆结石病的常见术式，但是手术创伤大，并发症比较多，不利于患者恢复，且对于一些细小的结石可能会发生遗漏[9]。近年来，微创治疗方式逐渐成为外科发展的趋势，腹腔镜技术已在单纯胆囊切除、肾切除等外科各个领域中得到了广泛的应用。肝胆管结石病的结石沿着病变胆管树在肝区呈区段性分布，这一分布特征正好符合解剖性肝切除术的应用指征[10]。而在腹腔镜辅助下进行解剖性肝切除术，手术创伤小，还能提供更为清晰的手术视野，通过腹腔镜的放大功能，对于开腹手术时难以观察的胆总管等隐蔽部位也能观察到其中的管道结构，有助于分类肝内肝管，暴露出第二肝门处左肝静脉，更方便术者进行解剖性切除，也能有利于彻底止血，减少术后出血和胆漏的发生[11]。此外，在行手术治疗左半肝切除和切开取石的同时，还要注意预防术后结石复发。中医理疗方法耳针是通过对耳部的特定穴位进行刺激从而发挥治疗相应疾病的作用。刺激肝穴、胰胆穴，能经经络传导直达病所，收缩胆囊，促进胆汁分泌，降低胆囊压力，利胆排石并改善肝功能[12]。而交感穴对于缓解胆绞痛，改善输尿系统结石。而刺激神门、内分泌能缓解疼痛，促进促胰酶素以及胃泌素的分泌，从而增强胆囊平滑肌的收缩作用，促进小结石的排出，避免结石复发。中医耳穴排石的疗效已被临床所证实[13-14]。本次研究将耳针理疗联合微创手术治疗，结果显示两组患者的手术用时相比差异无统计学意义，两组结石清除率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但试验组术中出血量少于对照组，止痛药的使用时间、总体住院时间均短于对照组，试验组的术后并发症发生率也低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果验证了徐桂茹等[15]的研究结论，显示肝胆结石病采用腹腔镜下微创手术联合耳针理疗进行治疗，不仅手术创伤小，并发症少，结石清除效果良好，且能减少术后结石复发。

综上所述，肝胆结石病采用腹腔镜下解剖性左半肝切除术联合耳针进行治疗，能达到良好的结石清除效果，且手术创伤小，并发症少，有利于患者恢复，减少结石复发，值得临床进一步推广。