经皮冠状动脉支架置入术术后患者出院准备度现状及其影响因素分析＊

徐鋆卉 高霞 许晓玉 王乔硕 郝丽丽 曹秀英 马玥 陈新

（天津市胸科医院，天津 300222）

经皮冠状动脉支架植入术(PCI)是目前临床上进行冠状动脉血管重建、 治疗冠心病的常用方法之一。但是在现阶段，“支架植入”并非一劳永逸，只是起到疏通的作用，出院后仍需持续的医疗护理及康复。出院准备度（Readiness for hospital discharge）由Fenwick[1]在1979 年提出， 其认为出院准备度是患者出院后能否有效康复的一个预测因素， 指医务人员综合患者的生理、心理和社会方面的健康状况，分析判断患者在多大程度上具备离开医院、回归社会、进一步康复和复健的能力。研究显示，PCI 术后恢复期较长，若未做好出院准备工作，不仅容易导致再次心肌梗塞、心律失常、心绞痛、心源性休克等并发症的发生，而且患者从医院回归到家庭后会出现日常生活能力、 对药物和疼痛的管理、健康维护、情感适应等方面的应对困难[2-4]。 目前，国内还没有比较完善的PCI 术后患者出院准备服务， 对PCI 术后患者出院准备度的研究也仍处于初步探索阶段。 本研究通过开展调查，了解PCI 术后患者出院准备度现况， 并分析其影响因素，为构建PCI 术后患者出院准备服务提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样的方法选取2018 年12月至2019 年4 月天津市某三甲专科医院心内科住院的264 例PCI 术后患者为研究对象。 纳入标准：①符合2010 年人民出版社 《冠心病诊断与治疗指南》的冠心病诊断标准， 且通过冠状动脉造影确诊为冠心病的患者； ②PCI 术后好转出院患者； ③住院时间≥3 天，医嘱给予当日出院；④意识清楚，有语言交流能力，能理解本量表内容的患者；⑤手术顺利，无急性并发症者；⑥自愿参加本次研究。 排除标准：①伴有其他器官重大疾病；②认知行为异常；③严重听力、语言表达障碍不能配合完成本研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 由研究者根据研究目的，查阅相关文献和小组讨论自行设计，并由专家修改。内容包括：性别、年龄、婚姻状况、文化程度、工作状态、居住方式、家庭人均月收入、医疗费用支付情况、居住地、住院天数、出院原因、发病情况、住院次数、服药种类、手术方式、入院时心功能分级等。

1.2.1.2 出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS） 由Weiss 等[5]于2006 年编制，该量表在国外被广泛应用于评估不同疾病患者的出院准备度情况。 本研究使用中文版出院准备度量表，由Lin YH 等[6]修订，包括个人状态（3 个条目）、适应能力（5 个条目）、预期性支持（4 个条目），共3 个维度12 个条目。 各条目分别赋值0～10 分，0 分代表完全不能，10 分代表完全能，总分为0～120 分，得分越高，表示出院准备度越好。 中文版量表Cronbach’s α 系数为0.89，内容效度指数为0.88。 将量表总分及各维度得分进行标准化：标准化得分=总分/条目数。

1.2.1.3 出院指导质量量表 (Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS) 由Weiss 等[7]编制，该量表有18 个条目3 个维度：患者出院前需要的内容(6 个条目)、实际获得的内容(6 个条目) 和指导技巧及效果(12 个条目)，前2 个维度配对组成6 组条目，通过比较实际获得的内容得分与相应需要的内容得分之间的差异， 可了解出院指导内容是否满足了患者的需求。 通过计算“获得的内容”和“指导技巧及效果”2个维度的总分来衡量出院指导的质量。 量表采用0～l0 分评分法，0 分表示完全没有，10 分表示非常多，分数越高，表明出院指导质量越好。 本研究使用王冰花[8]翻译并修订的中文版QDTS，总量表的内容效度指数为0.98，Cronbach’s α 系数为0．924， 各维度的Cronbach’s α 系数为0.882～0.935。 将量表总分及各维度得分进行标准化：标准化得分=总分/条目数。

1.2.2 资料收集方法 调查前取得医院及相关科室的同意与支持，委托多名责任护士作为调查员，由研究者对其进行培训与指导。研究者及调查员分别对所在科室内符合纳入标准的患者在其出院前4 h 内进行问卷调查。发放问卷前向患者介绍本次调查的目的及意义，遵循自愿原则，取得患者的同意并解释如何填写此问卷，患者对量表如有疑问，采用一致性的语言进行解释。 如有填写困难，则由调查员根据患者回答代为填写，填写完毕当场回收，并仔细检查问卷，如有疑问当场核实，发现遗漏项目及时补充。 共发放问卷280 份，回收有效问卷264 份，有效回收率94.29%。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS 20.0 统计软件进行数据录入及统计分析， 计量资料以均数±标准差表示，计数资料用频数表示，单因素分析二分类变量采用两独立样本t检验，满足方差齐性的多分类变量采用单因素方差分析， 反之， 则采用非参数检验(Kruskal—WallisH检验)； 相关分析采用Pearson 相关性分析，采用多元线性回归进行多因素分析， 以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCI 术后患者出院准备度得分情况 PCI 术后患者出院准备度总分为（91.39±16.04）分，各维度得分情况见表1。

维度 满分 实际得分（分，images/BZ_16_2091_860_2114_904.png±s）标准化得分（分，images/BZ_16_2091_860_2114_904.png±s）个人状态 30 21.86±5.27 7.29±1.76适应能力 50 38.66±7.40 7.73±1.48预期性支持 40 30.87±6.07 7.72±1.52出院准备度总分 120 91.39±16.04 7.62±1.34

2.2 PCI 术后患者出院指导质量得分情况 PCI 术后患者出院指导质量总分为（140.08±27.09）分，各维度得分情况见表2。

表2 PCI 术后患者出院指导质量得分情况（n=264）

2.3 PCI 术后患者出院准备度与出院指导质量相关性分析 PCI 术后患者出院准备度各维度与出院指导各维度得分均呈正相关（P＜0.001),见表3。

2.4 一般资料对PCI 术后患者出院准备度的影响 单因素分析结果显示，性别、婚姻状况、家庭人均月收入、居住地、出院原因、发病情况、入院时心功能分级对PCI 术后患者出院准备度得分有统计学差异 （P<0.05），见表4。

2.5 PCI 术后患者出院准备度的影像因素分析 以出院准备度得分为因变量， 以单因素分析中有统计学差异的性别、婚姻状况、家庭人均月收入、居住地、出院原因、发病情况、入院时心功能分级、出院指导质量为自变量进行多元线性回归分析， 自变量赋值情况见表5。结果显示，婚姻状况、居住地、出院原因、发病情况、 出院指导为PCI 术后患者出院准备度的主要影响因素（P<0.05），见表6。

表3 PCI 术后患者出院准备度与出院指导质量相关性分析（n=264）

3 讨论

3.1 PCI 术后患者出院准备度现状 本研究显示，PCI术后患者出院准备度总分为（91.39±16.04）分，标准化得分为（7.62±1.34）分，处于中等偏上水平，低于王冰花等[8]对冠心病患者出院准备度的研究，仍有待提升。 究其原因，可能由于PCI 手术时间短，住院周期短，患者及家属对疾病的认知不足。 本研究中各维度得分由高到低分别为适应能力、预期性支持、个人状态，与冠心病患者出院准备度的研究结果一致[8,9]，可能与现阶段冠心病还是不可根治的慢性进展性疾病，术后恢复期较长，患者出院时身体可能尚未完全康复有关。 有研究结果表明支架植入术后1 年内再狭窄发生率高达40%， 有的甚至高达60%[4]。 因此，患者出院后仍需进行长期、系统的疾病管理。 患者对其适应能力及预期性支持自我感知较好。 可能与患者大多与家人合住， 且近年来延续护理及居家护理的不断发展，为患者提供较多的社会支持有关。 患者出院时如果具备较高的自我照护能力及对疾病相关知识的了解,并能够获取有效的社会支持,可降低其再入院率[10]。 因此医护人员需结合专业判断及患者和家属的实际需求，构建并提供PCI 术后患者出院准备服务，以提高患者出院准备度，保证患者有效康复。

3.2 影响PCI 术后患者出院准备度的因素

3.2.1 社会人口学因素 本研究结果表明PCI 术后患者婚姻状况及居住地影响其出院准备度。 已婚者出院准备度明显高于离异、丧偶和未婚者，与何洋等[11]的研究结果相同。 目前我国的养老制度及延续护理服务还处于探索阶段，离异、丧偶和未婚者可能由于无法获得足够的社会支持和生活照护， 导致其更加依赖医院，担心出院后无法得到较好的照护。 医护人员应更加关注这类患者，给予患者充分的情感支持，根据患者的需求，为其提供专业的出院准备服务。 居住在农村的患者的出院准备度明显低于城市及城镇患者，这可能与我国目前的医疗资源分布有关[12]，农村医疗资源相对匮乏，距离三甲医院距离相对较远，患者就医、复查、取药相对不便。 有研究[13，14]结果显示，患者距离医院越近，其出院准备度越高。 因此对于农村患者，应加强其延续护理服务，充分利用网络资源及电话等做好出院后的随访工作， 及时解答患者的问题，为患者提供更加完善的出院指导，解决患者的顾虑。

3.2.2 疾病相关因素 本研究显示， 出院原因及发病情况为PCI 术后患者出院准备度的主要影响因素，自己要求出院者及复发患者出院准备度较好。 复发患者由于已安置过一次支架， 对疾病相关知识更加了解， 对出院后可能发生的情况及应对方式也更有经验， 因此更有信心能够适应出院后的康复治疗[15]。对于首次行PCI 术的患者， 医护人员应提供更加全面的健康指导， 使其充分了解出院后注意事项及后续药物治疗的重要性，嘱患者按时复查，做好出院后的延续护理服务。

表4 不同一般资料PCI 术后患者出院准备度得分比较（n=264）

续表

表5 自变量赋值表

表6 PCI 术后患者出院准备度得分的多因素分析

续表

3.2.3 出院指导质量 本研究PCI 术后患者出院指导总分为（140.08±27.09）分，标准化得分为（7.78±1.51）分， 处于中等偏上水平，PCI 术后患者出院准备度与出院指导质量均呈正相关（r=0.614，P＜0.001)，且多因素分析中出院指导质量为PCI 术后患者出院准备度的主要影响因素，与多项研究[16-18]结果一致，说明出院指导质量越高，PCI 术后患者出院准备度越好。 随着对于我国人口老龄化和居民对医疗卫生服务需求的不断提高，医疗资源日益紧张，如何既能缩短平均住院日又能确保患者有效康复，显得尤为重要。 有研究表明， 高质量的出院指导能够使患者服药依从性提高，确保患者出院后继续遵医嘱完成后续治疗，减少负性事件发生，改善患者身心状况[19]。 出院指导作为责任制整体护理的重要组成部分， 在提高患者的自我护理能力，减少疾病不确定感，帮助患者形成良好的生活方式等方面具有重要意义。 这无疑给医护人员提供了一个方便操作、节省成本、效果显著的提高患者出院准备度的可行性方法， 即医护人员应鼓励患者留意自身需求并积极诉说， 根据患者个体需求、个人习惯、家庭情况及病情提供有针对性的出院指导， 并鼓励患者及家属共同参与出院后自我护理方案的制定，保证患者出院指导质量，从而提高PCI术后患者出院准备度，确保患者有效康复。

4 小结

PCI 术后患者出院准备度处于中等偏上水平，出院准备度与出院指导质量呈正相关，婚姻状况、居住地、出院原因、发病情况、出院指导质量为PCI 术后患者出院准备度的主要影响因素。 医护人员需结合专业判断及患者和家属的实际需求， 构建PCI 术后患者出院准备服务，以提高患者出院准备度，保证患者有效康复。 本研究纳入对象范围较小，今后可扩大样本量及研究范围， 进一步探究PCI 术后患者出院准备度的影响因素， 为构建PCI 术后患者出院准备服务提供理论依据。