团体咨询联合认知行为疗法在老年冠心病冠脉搭桥术患者中的应用

陈永梅 许媛 尹子敬

（天津市人民医院，天津 300121）

冠心病（coronary heart disease，CHD）是危害人类健康的重要疾病， 是我国成人住院及死亡的第一位原因[1]。 冠脉搭桥术即冠状动脉旁路移植术（Coronary artery bypass grafting，CABG）是目前公认的治疗冠心病的有效手段[2]，能够快速重建心肌血运，改善临床症状； 但是CABG 手术无法完全解除冠心病的危险因素及改变动脉粥样硬化的基础[3]，术后的终身维护是改善CABG 手术患者预后的关键。 自我管理作为一种应对慢性疾病的重要策略， 已在欧美等许多国家得到广泛应用。 研究表明，其能改善患者生活方式，减少并发症，促进疾病康复，提高生存质量[4，5]。

体质量指数（BMI）、血压、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、 糖化血红蛋白等是冠心病患者观察的重要生理指标，与病情的严重程度存在相关性[6]。 团体咨询是在团体情境下实施的心理咨询模式，是改善负性心理的有效手段[7]。 团体咨询联合认知行为疗法（cognitive-behavioral therapy，CBT）应用于老年冠心病患者，能显著缓解患者的负性情绪，改善生活质量[8，9]。本研究应用团体咨询联合CBT 疗法对老年CABG 患者进行干预， 观察其对患者自我管理行为和相关生理指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2018 年3 月至2019 年3月在我院治疗的冠心病患者。 纳入标准：①符合冠心病诊断标准；②成功接受非体外循环冠脉搭桥术，处于康复期；③年龄≥60 岁；④长期在本地居住；⑤小学或以上文化程度，具有正常的读写与表达能力。 排除标准：①存在严重心律失常、心力衰竭、切开愈合不良等并发症； ②合并其他严重疾病， 如全身性感染、恶性肿瘤等；③合并认知障碍或严重心理障碍、精神疾病。 共入选180 例患者，应用随机数字表随机分为观察组和对照组各90 例。 干预期间11 例患者失访，最终169 例患者完成整个研究，其中观察组86例（3 例拒绝继续参与，1 例失联），对照组83 例（5 例拒绝继续参与，2 例失联）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。 本研究已获得医院伦理委员会批准， 所有患者均自愿参加研究并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

续表

1.2 方法 为防止组间干扰，组别相同的患者安排在同一个病房，两组病房环境及设施完全相同。 对照组给予常规护理与康复指导， 包括基础护理、 用药护理、并发症护理等，以及冠心病、冠脉搭桥手术的相关知识及术后自我护理注意事项的健康宣教， 出院后每周电话随访1 次，持续2 个月，提醒患者及时复查，帮助患者解决家庭护理康复锻炼、用药知识和心理情绪等方面的问题。 观察组在此基础上，实施团体咨询联系CBT 疗法干预，具体措施如下。

1.2.1 干预前的准备 干预前组建研究团队， 确定工作人员职责、工作流程等。 由1 名研究专长为团体咨询的心理学专家、1 名具有5 年以上CBT 治疗经验的心理咨询师组成顾问团队，负责人员培训、制订干预方案、督导等工作；由1 名取得国家2 级心理咨询师资格、具有副主任护师以上职称的护理人员，负责实施团体咨询与CBT 的具体干预工作； 由2 名具有5 年以上本科室工作经验、责任心强的临床护士担任研究助手，其中1 名护士负责联络和协调工作，在患者出院后，每次咨询开始前电话提醒患者，安排赠送小礼品等，提高患者依从性，避免样本流失；另1 名护士负责问卷调研资料的收集工作。 所有工作人员干预前均经过统一的专业培训并通过考核。

1.2.2 干预的实施 将观察组患者分成9 个小组，每组10 例。 共开展8 次干预，每周1 次，每次60 min，共2 个月。 干预期间如患者出院，于干预前电话通知患者定时参加，并提供交通补助。 干预方案分为4 个单元，单元一：破冰模块，第1~3 次干预完成，目的是成员之间互相认识，建立信任关系，初步进行信息交流与情感分享，属于认知的确认阶段。 单元二：因素模块，第4、7 次干预完成，是针对冠心病冠脉搭桥手术患者而设计，目的是宣教疾病相关知识，消除由于疾病认知不足而导致的不良情绪， 引导患者了解建立健康行为的重要性， 并作出加强自我管理的心理承诺；单元三：情绪模块，第5、6 次干预完成，目的是指导患者识别导致负性情绪的不合理信念， 强化积极的认知风格， 实施放松训练， 缓解患者的负性情绪。 单元四：总结模块，包括第8 次干预，对整个团体咨询过程进行总结，成员间相互赠言，总结经验，认识自身的进步，处理离别情绪。具体干预方案见表2。

1.3 评价指标 由经过培训的护士分别于干预前 （入院1~2d 内）完成一般资料的调查、冠心病自我管理行为问卷评估和相关指标的测量； 于干预2 个月、6个月后再次进行冠心病自我管理行为问卷评估和相关指标测量。

1.3.1 患者一般资料调查表 自行设计， 调查内容包括患者的年龄、性别、文化程度、居住状况、家庭人均月收入、医疗付费方式、吸烟状况、BMI、NYHA 心功能分级、LVEF（%）和合并症。

1.3.2 冠心病自我管理行为 采用冠心病自我管理行为量表 （Coronary Artery Disease Self-management Scale，CSMS），量表由任洪艳等[10]编制，胡亚妮等[11]修订，将原来7 个维度整合为3 个维度：①日常生活管理： 内容包括一般的日常生活以及个人不良嗜好管理等；②疾病医学管理：内容包括了解疾病知识、相关症状管理、治疗依从性、自我急救等；③情绪管理：内容包括自我情绪的识别与管理等，共27 个项目。各项目采用Likert 5 级计分法，1 分=从来不，2 分=几乎不，3 分=不，4 分=有时，5 分=经常。 每个维度的条目得分之和为该维度得分； 各维度得分之和为量表总分。 量表得分越高，表示自我管理行为越好。 量表的Cronbach’s α 系数为0.830，内容效度CVI 为0.92。

表2 团体咨询联合CBT 心理干预活动方案

1.3.3 冠心病相关生理指标 包括体质量指数（body mass index，BMI）、 血压、 总胆固醇（totalcholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoproteincholesterol，LDL-C）、 糖化血红蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）。

1.4 统计学方法 问卷数据由双人录入， 使用SPSS 19.0 软件进行统计分析。 计数资料用频数表示，采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验、 重复测量方差分析间LSD 两两比较。 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自我管理行为评分 干预2 个月、6 个月后观察组日常生活管理、疾病医学管理、情绪管理及总分评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。 重复测量方差分析显示，日常生活管理（F组间=6.102，F时间=6.538，F交互=6.903；均P<0.05）、疾病医学管理（F 组间=6.712，F 时间=7.647，F 交互=7.118；均P<0.05）、情绪管理（F组间=6.903，F时间=6.711，F交互=7.363；均P<0.05）及总分（F组间=7.985，F时间=8.937，F交互=8.399；均P<0.05）时间、组间、交互效应差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 相关生理指标的比较 干预2 个月、6 个月后体重指数、收缩压、舒张压、糖化血红蛋白比对照组下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。重复测量方差分析显示， 体重指数 （F组间=7.985，F时间=7.118，F交互=6.903）、收缩压（F组间=14.010，F时间=9.701，F交互=11.021）、舒张压（F组间=11.021，F时间=8.399，F交互=9.701）及糖化血红蛋白 （F组间=5.978，F时间=5.377，F交互=5.651）时间、组间、交互效应差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组自我管理行为评分干预前后比较（分,±s）

表3 两组自我管理行为评分干预前后比较（分,±s）

日常生活管理 疾病医学管理 情绪管理干预6个月后观察组 86 27.44±4.23 29.12±4.53 36.74±5.18 38.55±5.82 41.52±5.76 56.37±6.43 10.46±2.94 13.06±3.01 18.24±3.19 76.45±7.68 81.43±7.80 111.35±9.75对照组 83 26.76±3.97 27.16±4.01 30.24±5.33 37.43±4.87 39.41±4.91 41.94±6.23 11.23±3.14 11.41±3.16 11.83±3.95 75.42±8.16 78.02±8.01 84.01±10.23 t 1.077 2.974 8.040 1.354 2.559 14.809 1.646 3.476 11.626 0.845 2.804 17.789 P 0.283 0.003 <0.001 0.178 0.011 <0.001 0.102 0.001 <0.001 0.399 0.006 <0.001组别 n总分干预前 干预后2 个月6 个月后 干预前 干预后2 个月干预干预6个月后 干预前 干预后2 个月干预6个月后 干预前 干预后2 个月

表4 两组各项冠心病相关生理指标的比较（±s）

表4 两组各项冠心病相关生理指标的比较（±s）

体重指数(kg/m2)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)组别 n 干预前 干预后2 个月 干预6 个月后 干预前 干预后2 个月干预6 个月后 干预前 干预后2 个月 干预6 个月后观察组 86 24.43±1.33 24.01±1.32 23.15±1.84 132.42±13.25 122.41±13.05 117.94±13.24 76.38±6.93 73.18±6.46 69.89±6.84对照组 83 24.67±1.46 24.60±1.41 24.58±1.48 131.57±12.94 131.02±12.80 130.39±10.95 76.24±7.29 76.00±7.12 75.53±7.34 t 1.118 2.809 5.555 0.422 4.328 6.649 0.128 2.698 5.170 P 0.265 0.006 <0.001 0.674 <0.001 <0.001 0.898 0.008 <0.001组别 n 干预前 干预后2 个月 干预前 干预后2 个月 干预6 个月后观察组 86 2.93±0.75 2.42±0.72 2.19±0.89 9.48±0.75 7.02±0.72 6.85±0.91对照组 83 2.89±0.94 2.32±0.74 2.26±0.96 9.44±0.83 8.17±0.82 7.89±0.87 t 0.306 0.890 0.492 0.329 9.697 7.589 P 0.760 0.375 0.624 0.743 <0.001 <0.001低密度脂蛋白(mmol/L)糖化血红蛋白(%)干预6 个月后

3 讨论

3.1 团体咨询联合CBT 疗法能改善老年冠脉搭桥患者的自我管理行为 本研究结果显示，两组干预前、干预2 个月、6 个月后自我管理行为评分在时间效应、组间效应、交互效应上差异有统计学意义，干预2个月、6 个月后自我管理行为评分明显提高， 表明团体咨询联合CBT 疗法能够改善老年冠脉搭桥患者的自我管理行为。 分析其原因：可能是因为冠心病是典型的心身疾病，55.3%的冠心病患者存在不同程度的情绪症状[12]。 团体咨询为患者创建了接纳、支持的团体氛围，患者通过相互交流，发现其他病友与自己存在类似的疾病体验与心理困扰， 从而通过 “社会认同”[13]、“向下比较”[14]等的心理机制稀释个人痛苦，在辅导员的引导下，重建认知结构，进行放松训练，也能够缓解负性情绪[15]。负性情绪是影响患者自我管理行为的消极因素， 情绪状况的改善能够促进患者的自我管理行为。 部分老年冠脉搭桥患者认为自已病情严重，因而过度强化患者角色，导致生活自理能力与疾病管理能力降低。 团体咨询联合通过病友示范、模仿，并对消极的自动式思维进行修正[16]，对积极行为进行及时强化，能够改善患者的应对方式，帮助患者更好地适应角色的转变， 促进自我管理能力的重建。 与年轻的患者相比，老年患者普遍文化水平更低，更少应用网络等信息媒体，这在一定程度上限制了老年患者获得医学信息的渠道。 团体咨询为老年患者建立了一个交流平台与社交团体， 拓展了老年患者获得专业医学信息与社会支持的资源， 这也有利于促进老年患者的自我管理行为。

3.2 团体咨询联合CBT 疗法能够较好的改善老年冠脉搭桥患者相关的生理指标 体重指数、血压、糖化血红蛋白等监测冠心病的重要生理指标。 本研究结果显示，两组干预前、干预2 个月、6 个月后上述指标在时间效应、组间效应、交互效应上差异有统计学意义，干预2 个月、6 个月后体重指数、收缩压、舒张压、糖化血红蛋白明显改善， 表明团体咨询联合CBT 疗法能够改善老年冠脉搭桥患者的冠心病相关生理指标水平，对疾病的预后和转归具有积极意义。 国外研究表明， 抑郁等负性情绪可导致心血管疾病危险性增高2～3 倍[17]。 团体咨询联合CBT 疗法的实施使患者的负性情绪得到缓解[18]，能够减轻负性情绪造成的生理应激状态，改善自主神经系统、内分泌系统的功能[19]，从而有助于改善血压、血糖等指标。在团体咨询联合CBT 干预过程中，在因素模块中，对患者进行疾病认知与健康教育，针对饮食、作息、服药、病情监测等环节与患者进行交流， 使患者能够改变错误的疾病认知，形成正确的治疗观；同时根据老年患者的特点，帮助患者制定合适的自我管理目标与计划，在缓解患者负性情绪的同时， 也促进患者建立健康的生活方式，并提高服药依从性[20]，促进改善冠心病患者术后相关生理指标。

4 小结

综上所述， 团体咨询联合认知行为疗法能够改善老年冠心病冠脉搭桥患者的自我管理行为， 在促进患者健康行为的建立及保持方面具有积极作用，有利于提高冠心病相关生理指标的改善， 改善患者的预后与转归。 由于本研究为自愿参与，可能入组患者比拒绝参与研究的患者具有更积极的健康管理的动机，从而干预效果也更加显著，因此未来研究应关注如何增强患者的自我管理积极性。 随着冠心病患者逐渐增多，实施冠脉搭桥手术的患者也不断增多，在社区开展团体咨询与CBT 疗法干预， 将会提高患者参与干预的便利性，从而更好地防止样本流失，这将是以后进一步探索的方向之一。