护理人员对术中压力性损伤风险评估现状及临床需求的研究＊

宋辉 王悦 刘春英 王莉 李宏彬 赵子鹏 郑晨

（1.天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060；2.天津市第一中心医院）

压力性损伤是指发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤， 通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处[1]。2011 版三级医院评审标准及中国医院协会颁布的《患者十大安全目标（2017 版）》中均将预防与减少院内压力性损伤的发生列入患者安全管理目标之中。 手术患者早已成为了公认的院内压力性损伤高危人群，胡爱玲等[2]研究报道23%的院内压力性损伤与手术有关，霍婉君等[3]通过对我国十年压力性损伤发生危险因素研究的文献进行计量分析，结果显示研究对象以手术患者最多，占32.8%，其发生率在0.2%~61.9%，因此压力性损伤的发生率是评价手术室护理质量的重要指标之一， 如何开展预防工作也是手术室护理人员一直的努力方向，其中，通过评估工具及时、 正确的判定手术患者压力性损伤高风险性是预防工作的前提及关键。 本研究对天津市42 所二三级医院手术室护理人员进行调查，旨在了解手术室护理人员应用压力性损伤评估工具的现状以及临床的需求， 为规范手术患者压力性损伤的风险评估提供依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象 本研究于2018 年7 月， 对天津市42所二三级医院的手术室护理人员进行调查。 纳入标准：①手术室临床工作5 年及以上；②具有护师及以上职称； ③对术中压力性损伤预防有一定的临床经验；④自愿参加；排除标准：①进修护士等非本院护理人员；②调查期间因休假、外出学习等原因不在岗的护理人员。

1.2 调查方法

1.2.1 调查工具 研究小组根据调查目的， 参考现有评估工具的结构特点以及手术患者压力性损伤的危险因素自行编制调查问卷[4-6]，包括三部分内容：①一般资料，包括年龄、工作年限、学历、职称、职务、医院类别等。 ②临床应用的现状调查，包括临床风险评估工具的应用、评估时机、评估效果满意度、临床问题反馈等； 其中评估效果满意度采用Likert 5 级评分法，满意率=[所有调查对象的满意得分/（调查对象总数×5 分）]×100%。 ③临床需求调查，包括评估工具内容及时机、风险因素需求，其中风险因素需求可通过Likert 5 级评分法，对其重要性和可操作性进行判断。

1.2.2 调查方式 随机抽取30 名护理人员进行预调查，根据护理人员的回答以及反馈，对问卷的结构、部分条目的表述以及分类进行了修订并形成电子问卷，由研究小组通过问卷星官网注册编制，形成二维码链接后发布问卷；调查对象可应用电脑、手机等移动网络终端， 在有效时间内点击问卷二维码链接进行在线答题； 研究小组在规定期限内及时停止问卷的发布，通过后台进行数据的实时回收。

1.3 统计学方法 所有数据均由双人核对， 并采用Excel 2013 录入， 采用SPSS 25.0 进行处理与分析。描述性资料分析采用均数、标准差、构成比进行描述;风险因素的重要性及可操作性判断采用均数、 标准差进行描述。

2 结果

2.1 一般资料 本次调查共发放问卷268 份，回收问卷中剔除规律填写以及漏项的问卷17 份，有效问卷251 份，有效回收率为93.7%。251 名调查对象平均年龄（36.38±6.40）岁，平均工作年限（13.78±7.16）年；学历：大专及以下32 名（12.75%），本科及以上219 名（87.25%）；职称：初级111 名（44.22%），中、高级职称140 名（55.78%）；职务：教学护士49 名（19.52%），专科组长39 名（15.54%），普通护士163 名（64.94%）；医院等级：三级医院196 名（78.09%），二级医院55名（21.91%）。

2.2 压力性损伤风险评估工具的应用现状调查结果

2.2.1 评估工具的应用 本次调查42 所医院， 其中40 所医院（95.24%）均明确要求手术室护理人员在临床工作中需采用评估工具对手术患者进行压力性损伤风险评估，但应用的工具却呈现多样化，见表1。临床工作中245 名（97.6%）护理人员会主动应用风险评估工具，同时117 名（46.61%）护理人员会结合临床经验进行综合判断。

2.2.2 评估时机 所有应用评估工具的护理人员均会选择在术前进行风险评估， 包括术前访视29 名（11.84%）、患者入室时216 名（88.16%）；仅有45 名（18.37%）护理人员于术中患者出现病情变化、手术术式变化（由小变大）、体位变化等情况时会再次进行风险评估；203 名（82.86%）护理人员均表示会于手术结束后对患者的受压皮肤进行检查， 但仅有32 名（13.06%）护理人员会在此阶段对患者进行风险评估。

表1 40 所医院手术室压疮风险评估工具的应用

2.2.3 临床应用评估工具存在的问题 本次调查显示护理人员对评估工具的满意率为78.8%，最主要的问题为不能动态评估（47.3%）及缺乏客观统一判断标准（42.1%），见表2。

表2 压力性损伤风险评估工具临床存在问题反馈（n=245）

2.3 压力性损伤风险评估工具的临床需求调查结果

2.3.1 评估工具内容及时机需求 护理人员希望评估工具在内容上能够满足对患者因素（94.42%）及手术相关因素（96.81%）的评估需求；在时机上能够满足术前（95.92%）、术中（91.02%）、术后（89.80%）的阶段性评估需求。

2.3.2 护理人员压力性损伤风险评估因素需求调查 本研究针对25 项危险因素对护理人员进行了重要性及临床可操作性判断的调查。 其中涉及“年龄”、“受压部位皮肤类型”等患者因素14 项；涉及“麻醉方式”、“手术时长”等手术相关因素11 项，见表3。

表3 护理人员对压力性损伤危险因素重要性及临床可操作性判断调查（n=251）

续表

3 讨论

3.1 术中压力性损伤风险评估工具临床应用现状分析 本市42 家医院应用最多的评估工具是Waterlow、Braden、Norton 量表， 三种量表均具有普适性特点， 对手术患者术中急性压力性损伤发生危险的评估，均具有一定的实用价值[7]，但仍存在一定的局限性，不能同时敏感而特异地评价术中患者[8-10]。而应用最多的Waterlow 量表更适用于采取镇静、合并缺氧、组织灌注不良的慢性重症患者[11]，对手术患者压力性损伤风险评估的预测性不强[12]。 调查显示，临床应用中风险评估工具普遍存在着不足， 可概括为实用性不强、评估不便捷、连续性欠缺三个方面，整体满意率为78.8%，其中，不能动态评估、缺乏客观统一判断标准、评估内容不全面、对手术患者针对性不强、个别指标不常规监测5 个问题最为突出，与罗彩凤等[13]学者的调查结果相似， 说明术中压力性损伤风险评估工具需要进一步开发研究， 需要结合手术患者压力性损伤的高发因素、发生特点、现有评估工具的优缺点以及临床的实际需求， 结合专家以及护理人员的意见和建议，研发出便于护理人员操作、能够满足动态、客观、手术针对性强等需求的评估工具。

3.2 术中压力性损伤风险评估的临床需求分析

3.2.1 术中压力性损伤风险评估工具的专科化需求 由于手术的特殊性， 术中压力性损伤的评估不仅仅要考虑患者因素，还要考虑手术相关因素，这也是压力性损伤风险评估中手术患者与非手术患者有明显区别的原因。 目前临床上也出现了多种从患者自身因素和手术对患者产生的影响等外界因素进行项目设定的量表，但尚未被广泛采用[14]。 临床中护理人员评估的时机集中在术前阶段， 仅有13.06%的护理人员表示术后会再次评估，正如童琍琍等[15]学者的报道,手术患者压力性损伤的评估一般只在术前， 手术室护士通常最关注手术结束后有无即时压力性损伤发生，对麻醉恢复室，以及回病房后发生的压力性损伤关注不够，认为那不属于手术室的责任范畴。 但术中压力性损伤危险因素复杂多变，术前、术中、术后的压力性损伤危险因素各不相同并相互作用[5]，罗彩凤等[13]指出，手术前评估不能判断患者手术过程中存在的危险因素，因此，手术后有必要进行重新评估以指导术后的延续护理， 术中压力性损伤风险评估工具的研究，既需要具有专科化特点，也需要考虑评估的动态性、结构的连续性。

3.2.2 护理人员对术中压力性损伤风险评估工具指标构建的需求 本次调查97.6%的护理人员在临床工作中均会采用评估工具， 说明护理人员已普遍认识到风险评估对于预防术中压力性损伤的重要性，与张晨等[16]的结论相符合。护理人员是临床工作的践行者，是预防患者风险的关键者，其对风险的认识以及认同程度决定了护理行为。 同时，护理人员对危险因素的重要性及可行性判断也提示着评估工具在临床中的应用效果， 一方面是否能够得到护理人员的重视，另一方面能否便于临床的操作执行。 本研究中护理人员对25 项危险因素的重要性判断分值均较高，并且能够结合临床实践对指标的可操作性进行判断。 其中，护理人员对“手术时长、手术体位、术中施加外力、低温麻醉、术中体温变化” 这5 个手术相关因素的重要性判断最高，赵丹等[17]研究显示护理人员已普遍意识到手术因素对于手术患者压力性损伤的重要意义；护理人员对患者固有因素“受压部位皮肤类型、压力性损伤病史、皮肤水肿程度、年龄、糖尿病、术前活动度、体质指数”的重要性评分也较高，分析这一原因与普适性量表在临床中应用更广泛相关， 因此普适量表在临床中的应用也加强了护理人员对患者因素的理解与重视。 结合临床经验护理人员对25 项指标的可操作性同样进行了判断，其中手术因素的“术中血压变化、术中体温变化”以及患者因素的“体重降低程度、近期吸烟、高血压、哮喘(肺部呼吸)系统疾病”得分最低，临床评估难度较大，不利于执行或更容易得到不准确的数据， 但是对于特殊手术，如体外循环等再灌注手术仍然需要对血压、体温进行严密监控[18]。 因此，护理人员对指标的评判将会成为未来术中压力性损伤风险评估工具指标构建的重要参考依据。

4 小结

综上所述，术中压力性损伤已普遍备受关注。 合理准确地评估压疮风险并采取相应的干预策略，将会最大限度地减轻患者痛苦、 缩减公共卫生开支[19]。正确识别及评价手术患者自身压力性损伤危险因素是压力性损伤防范的前提[20]。 《压疮预防:快速参考指南》强调不可仅依赖风险评估工具的结果，应认识到有其他的风险因素，并使用临床判断。 因此，评估工具与临床经验相结合才能较为完美地反映出其效果[21]。手术室的压力性损伤预防评估没有一套完整的科学的测评体系[22]，临床尚缺乏统一的、具有权威性的术中压力性损伤的风险评估工具，护理人员的临床反馈以及工作需求也将是进一步研究的内容之一。