清宫活血汤配合中医情志疗法在药物流产中的临床疗效观察

2020-07-09艾瑛吕燕红

广州中医药大学学报 2020年7期

艾瑛，吕燕红

（江西省抚州市第一中医医院，江西中医药高等专科学校，江西抚州 344000）

随着经济的发展及思想观念的转变，意外早孕的未婚女性年轻化趋势逐年上升，而人工流产（手术、药物）是这类患者及时终止并降低对身体损害的重要补救治疗方法。米非司酮与米索前列醇是早孕女性终止妊娠最常用药物。米非司酮（孕酮拮抗剂）的作用机制是通过与孕酮竞争来与蜕膜的孕激素受体结合以阻断孕酮活性而终止妊娠[1]。米索前列醇（前列腺素衍生物）的作用机制为兴奋子宫肌并抑制子宫颈胶原合成。两药在孕早期终止妊娠时联合使用可以起到协同的作用，使临床疗效可以达到90%以上[2]。此外，在人工流产中对于早孕需终止妊娠患者，它可以有效避免手术带来的创伤，患者痛苦较少，因而是临床上用于终止早孕妊娠而使用最广泛的药物[3]。然而，米非司酮与米索前列醇在终止妊娠时所引发的不良反应也是比较多的，如药物流产中会出现因宫内残留而导致的不全流产、阴道异常出血（出血量过多、时间过长）、月经恢复来潮时间延长和胃肠道反应等情况，严重者还会引发如继发性不孕、习惯性流产、过敏性休克、盆腔感染等并发症[4]。因而，在某种程度上对患者尤其是年轻初次行人流的未婚女性心理造成了严重的负担，导致在进行药物流产的过程中出现紧张、抑郁、焦虑等心理应激反应，不利于患者身体恢复，影响了患者的身心健康[5]。Benute GR等[6]研究发现，与有过自然流产的女性相比，人工流产过的女性在焦虑和抑郁水平上显著提高。目前中医药对防治米非司酮与米索前列醇协同终止妊娠中产生的不良反应与并发症上取得了良好的疗效[7-9]。此外，大量临床研究报道中医护理是一种可以有效防治各类疾病所引起患者不良心理的重要干预手段[10-12]。基于此，本研究主要观察清宫活血汤配合中医情志疗法在药物流产中的作用，以期揭示其相关的作用机理，进而为临床运用提供参考，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组收集2016年7月至2017年12月在江西省抚州市第一中医医院门诊及住院部接受治疗的经B超确诊为宫内早孕的药流患者，共90例。采用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各45例。

1.2病例选择标准

1.2.1 纳入标准 ①B超显示宫内早孕且无异位妊娠；②无严重的器质性病变（心、肾、肝等）和精神性疾病；③无药物流产的禁忌症；④自愿参加本研究并签署知情同意书，同时能坚持完成试验的患者。

1.2.2 排除标准 ①B超显示宫外孕的患者；②存在药物流产禁忌症的患者；③合并有严重的心、肾、肝等器质性病变的患者；④精神病患者；⑤依从性差，未能坚持完成试验的患者。

1.3治疗方法2组患者均按说明书要求给予口服米非司酮及米索前列醇，待孕囊排出后，对照组给予常规治疗（包括抗感染和常规护理），观察组在对照组基础上给予中药清宫活血汤配合中医情志疗法进行治疗，疗程为1周（7 d），并随访2个月。

1.3.1 中药治疗自拟清宫活血汤的药物组成：黄芪30 g、党参30 g、当归30 g、川芎10 g、怀牛膝15 g、王不留行15 g、炙龟板30 g、玄参15 g、麦冬10 g、三七粉5 g、阿胶10 g、甘草10 g、红枣3枚。每日1剂，水煎分早晚2次空腹温服，连服7 d。

1.3.2 中医情志疗法 ①释疑解惑法：治疗前详细向患者讲解药物流产的相关医学知识、药物流产的过程和注意事项，以及可能出现的不良反应等，以减轻或消除患者的紧张、焦虑等情绪。②说理开导法：治疗期间针对患者出现担心药流不全，以及害怕影响日后生育和夫妻性生活等问题进行说理开导，并指导患者注意保持外阴卫生清洁、干燥等，讲解药流期间行房事的危害性及合理避孕的重要性，另外嘱患者注意生活起居和饮食调养以利于尽快恢复身体健康。③移情易性及引导放松法：治疗期间若患者出现严重的抑郁或焦虑等不良心理状态时，结合患者文化水平、性格、兴趣爱好等，采取不同的方法来引导患者转移注意力，如鼓励其与朋友畅聊、听喜欢的音乐、下棋、弹琴、散步等，进而诱导其达到精神放松的治疗目的。④情志相胜法：根据中医情志与五脏五行之间的关系，利用情志之间相互制约来进行治疗的一种心理疗法。情志相胜的一般规律是：悲胜怒、怒胜思、思胜恐、恐胜喜、喜胜悲。由于悲（忧）、惊恐是药流患者中最常出现的心理障碍，因此治疗中采用“喜疗法”和“思疗法”来进行针对性治疗以调摄或控制患者的病态心理。

1.4观察指标（1）观察2组患者治疗前后血清雌二醇（E2）、孕酮（P）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平的变化情况。（2）治疗及随访期间分别观察2组患者的阴道出血时间、月经恢复时间及B超检查宫内残留物消失时间。（3）治疗1周后，分别采用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）对患者的不良心理（抑郁、焦虑）进行评分。抑郁判断标准：SDS评分＞53分，分数越高，抑郁病情越严重；焦虑判断标准：SAS评分＞50分，分数越高，焦虑病情越严重。

1.5统计方法运用SPSS13.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组药流患者基线资料比较表1结果显示：2组患者的年龄、妊娠天数和孕次等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 2组药流患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data in the medical abortion patients of the two groups （±s）

组别观察组对照组N/例45 45年龄（n/岁）27.5±4.5 26.2±5.8妊娠天数（t/d）40.1±3.45 41.5±4.02孕次（n/次）2.10±0.65 2.16±0.83

2.2 2组药流患者治疗前后血清E2、P、HCG水平比较表2结果显示：治疗前，2组患者血清E2、P、HCG水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者血清E2、P、HCG水平均较治疗前明显降低（P＜0.01）；组间比较，观察组的血清E2水平明显高于对照组，P、HCG水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 2组药流患者阴道出血时间、月经恢复时间和宫内残留物消失时间比较表3结果显示：治疗后，观察组患者的阴道出血时间、月经恢复时间、宫内残留物消失时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 2组药流患者治疗前后血清E2、P、HCG水平比较Table 2 Comparison of serum levels of E2，P，and HCG in the medical abortion patients of the two groups before and after treatment （±s）

①P＜0.01，与治疗前比较；②P＜0.01，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组治疗后487.15±216.57①②637.43±245.61①N/例45 45 E2[ρ/（ng·L-1）]治疗前176.68±23.35 184.75±24.09治疗后25.75± 4.53①②16.48±2.37①P[ρ/（μg·L-1）]治疗前30.56±5.84 29.53±6.09治疗后5.28± 1.56①②6.41±1.75①HCG[J/（U·L-1）]治疗前24 120.06±13 943.18 23 167.29±12 838.57

表3 2组药流患者阴道出血时间、月经恢复时间、宫内残留物消失时间比较Table 3 Comparison of the duration of vaginal bleeding，time for the recovery of menstrual cycle，and time for the disappearance of intrauterine residue in the medical abortion patients of the two groups （±s，t/d）

①P＜0.05，②P＜0.01，与对照组比较

组别观察组对照组宫内残留物消失时间6.15±2.01②8.45±3.26 N/例45 45阴道出血时间7.51±3.28①9.68±4.47月经恢复时间24.38±4.12②36.42±5.07

2.4 2组药流患者不良心理（抑郁、焦虑）评分比较表4结果显示：治疗后，观察组患者的SDS评分和SAS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），表明观察组患者的抑郁、焦虑等不良心理较对照组明显改善。

表4 2组药流患者不良心理（抑郁、焦虑）评分比较Table 4 Comparison of the scores of nagative emotions of depression and anxiety in the medical abortion patients of the two groups （±s，s/分）

①P＜0.05，②P＜0.01，与对照组比较

组别观察组对照组SAS评分41.5±6.1①45.7±7.2 N/例45 45 SDS评分42.8±7.6②50.3±8.0

3 讨论

祖国医学无药物流产病名记载，可将其归属于“堕胎”范畴，其中将药流术后宫内残留及出血异常分别归属于“胞衣残留”和“产后恶露不绝”等范畴，其发病的病因病机主要与药物流产后冲任受损、气血亏虚而致胞宫瘀阻或与血亏瘀热互结有关[13-14]。因早孕行药流过程中容易出现宫内残留而引发一系列并发症，加之患者易伴有紧张、抑郁、焦虑等心理应激反应；另外有研究显示米非司酮可能会抑制药流术后患者的卵巢功能，影响卵泡发育，进而降低血清E2水平[15]，这些因素均可影响子宫复旧而致产后恶露不绝，从而不利于机体康复。因此，在运用米非司酮和米索前列醇药流后，结合中医的辨证论治思想和情志致病理论，治当以调补气血兼活血祛瘀为主，配合中医情志疗法对患者进行干预治疗。本方清宫活血汤中主要使用黄芪、党参、当归、阿胶以调补气血，兼配川芎下行血海和药性善行、走而不守的王不留行，以及善于引血下行的怀牛膝以增强活血化瘀的作用；另外配伍少量的血肉有情之品龟板，与麦冬、玄参相伍，达到滋阴以增水行舟，利瘀行而不伤阴的目的；三七粉则能助活血化瘀，且能止血而不留瘀，与阿胶相配以增强止血的作用，实现祛瘀生新的目的；红枣既能养血，又可与龟板协同，以增强安神的作用而缓解患者心神不宁的症状；炙甘草一方面与黄芪、党参相配以增强补气之功，另一方面还能缓急止痛以缓解胞宫瘀阻引起的疼痛。药理研究[16-19]发现，当归、川芎、怀牛膝、王不留行对子宫平滑肌有不同程度的收缩作用。本临床观察发现，使用本方时患者在较短时间内会发生宫缩现象，进而有助于将流产后宫内残留物排出体外，从而有利于患者的子宫复旧。

本研究结果显示，治疗后，观察组血清E2水平明显高于对照组，P、HCG水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），表明清宫活血汤配合中医情志疗法能显著降低血清中P、HCG水平，并在一定程度上提高药流术后患者血清E2水平，考虑可能与其降低了米非司酮对患者卵巢功能的抑制作用有关。此外，观察组在阴道出血时间、月经恢复时间、宫内残留物消失时间上均明显短于对照组，在不良心理（抑郁、焦虑）评分上均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。表明采用清宫活血汤配合中医情志疗法对药流患者进行干预治疗，能取得较好疗效的原因，一方面可能与在药物治疗的同时，通过中医情志疗法，有效缓解了患者的抑郁和焦虑情绪，增强了患者的信心和依从性有关；另一方面，可能与清宫活血汤中的当归、怀牛膝、王不留行等药物有一定的收缩子宫作用，有效促进患者宫内残留物的排出，进而缩短了阴道出血时间，加快恢复患者月经再潮的功能有关。

综上所述，清宫活血汤配合中医情志疗法在药流中的疗效显著，但因其样本量较小，作用机理尚未明确，故还有待今后开展大样本的随机对照研究加以验证，以及深入揭示其作用机制，从而为其临床推广用药提供依据。