中西医结合治疗Valsalva 视网膜病变1 例

梁玉，吴建国，韦东，周婉瑜，赵展波

作者单位：1 中国中医科学院西苑医院，北京100091

2 北京美尔目医院，北京100036

Valsalva 视网膜病变 （valsalva retinopathy）是Duane 在1972 年首次提出的[1]。该病多因Valsalva 动作导致眼内的静脉压突然增高，引起黄斑区表层毛细血管破裂[2]，黄斑区内界膜下出血，可单眼或双眼发病。中国中医科学院西苑医院眼科采用自拟凉血止血方联合Nd：YAG 激光治疗该病1 例，疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

患者刘某，女，47 岁。因“左眼视物遮挡1 d”于2018 年11 月26 日至中国中医科学院西苑医院眼科就诊。1 d 前患者突然感觉左眼眼前视物遮挡，无明显目赤、眼痛等其他症状。次日视物遮挡无明显改善前来就诊。既往史：体健，无高血压病、糖尿病、血液病等病史，无眼外伤及手术史。舌红，苔薄，脉细数。眼科检查：右眼视力0.7，左眼指数/30 cm，矫正不提高。右眼眼压12.7 mmHg(1mmHg=0.133kPa），左眼11.7 mmHg。右眼前节及眼底检查未见明显异常（图1A）。左眼前节未见明显异常，眼底彩照可见视盘边清色正，杯/盘≈0.3，后极部视网膜前可见椭圆形出血，＞5 视盘直径(disc diameter，DD)，上方积血稀薄，下方积血较厚，有液平面，周围视网膜散在出血（图1B）。光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT） 示左眼黄斑区内界膜下大量点状高反射（图1C）。眼B 超见左眼视网膜局限性隆起（图1D）。西医诊断：左眼视网膜前出血。中医诊断：左眼暴盲（血热妄行证）。治疗：自拟凉血止血方。药物组成为茜草20 g、白及15 g、蒲黄炭包15 g、藕节炭包15 g、炒槐花15 g、赤芍15 g、牡丹皮12 g、石菖蒲6 g、百合15 g、决明子15 g、葛根15 g、桔梗8 g，煎汤温服，早晚饭后各服一次。同时化验血常规、血沉、C 反应蛋白、肝肾功能、感染筛查、胸片。

二诊（2018 年11 月30 日）：左眼视力0.01，矫正不提高，眼压13.8 mm Hg，以上化验指标均正常。追问病史，自诉之前基本不运动，发病前一周每天坚持跳广场舞，有深蹲动作，运动结束后自觉劳累。进一步诊断为“左眼Valsalva 视网膜病变”，遂行左眼Nd：YAG 激光-内界膜切开引流术（能量：3～4 mJ，激光激射点选择在积血最下方边界稍隆起部位，远离黄斑区，爆破模式：单点）。

三诊（2018 年12 月3 日）：左眼视物明显清晰，左眼视力0.6，矫正不提高，眼压10.4 mm Hg。眼底彩照示：左眼视网膜少量出血，视盘及视网膜血管隐约可见（图2A）。OCT 示：左眼后极部内界膜下无明显隆起（图2B）。眼B 超示：左眼玻璃体积血，视网膜前无明显隆起（图2C）。继续服用中药，上方去葛根、桔梗，加香附15 g、郁金12 g、连翘15 g。

四诊 （2018 年12 月12 日）： 左眼视物较前清晰，左眼视力为0.7，矫正不提高，眼压11.4 mm Hg。激光术后12 d 自发荧光及眼底荧光血管造影（fluorescence fundus angiography，FFA） 可见左眼黄斑区少量出血遮蔽荧光，颞下血管弓条状出血遮蔽荧光，余视网膜血管未见明显异常荧光，进一步排除视网膜大动脉瘤等疾病（图3）。

2 讨论

图1 患者刘某治疗前眼底像、OCT 图及眼B 超图。1A 右眼眼底像、1B 左眼眼底像；1C 左眼OCT 图；1D 左眼B 超图

图2 患者刘某经Nd：YAG 激光治疗后3 d 左眼眼底像、OCT 图及眼B 超图。2A 眼底像；2B OCT 图；2C 眼B 超图

图3 患者刘某经Nd：YAG 激光治疗后12 d 后左眼眼底自发荧光及荧光血管造影图。3A 眼底自发荧光图；3B 眼底荧光血管造影图

Valsalva 视网膜病变是一种特殊类型的视网膜前出血，国内外临床报道并不少见。由于用力排便、用力推举重物或呕吐(如怀孕)、咳嗽、哭泣、憋气等动作，使胸腹腔压力急剧升高，即Valsalva 动作时，静脉回心血量下降，心搏出量下降，从而导致外周静脉压急剧升高，压力传导至眼内以致视网膜毛细血管破裂出血。该病一旦诊断明确，及早行YAG 激光内界膜切开引流会减轻黄斑区出血遮挡，提高视力。若病情耽搁，则出现凝血，影响预后。对于出血面积＜3DD，视力无明显下降的患者，建议采取保守方法，一般出血会在几周至几个月自行吸收[3,5]；但建议观察时间不宜超过3 个月[4,10]；如果出血面积＞3 DD，自行消退可能需要数月甚至更长的时间[3,5]。在此期间，由于视网膜组织长期接触血红蛋白和铁而造成视网膜毒性损伤，出现视网膜前膜、视网膜色素上皮以及黄斑区色素的改变等[6-7]。因此，目前认为，对于出血时间在3 周内、出血面积＞3 DD 的患者，应尽早采用YAG激光-内界膜引流术将积血引流至玻璃体腔，暴露黄斑区，可以迅速改善患者中心视力[5,8-9]。对于出血时间较久，血液凝固，行Nd：YAG 激光术无法顺利引流出积血可选择玻璃体切除术[11-13]。由于玻璃体切除手术费用高，术后可能并发高眼压、白内障等风险，一般不建议作为本病首选治疗方案。因此,Nd：YAG激光是比较安全、可靠的一种治疗选择[14-16]。绝大多数患者行Nd：YAG 激光，内界膜切开引流术后视力有明显提高，随着出血的逐渐吸收，视力在1 周至1个月左右可恢复至0.8 或1.0[4-5,17-18]，少数患者在术后3 d 内视力即有明显提升[4,19]。但YAG 激光，内界膜切开引流术也有相关并发症的报道，如视网膜脱离、黄斑裂孔、黄斑前膜等[3,20-21]。将激光激射点选择在积血最下方边界稍隆起部位，而不是积血部位的最下方，原因是稍隆起部位可以对激光起到一定的缓冲作用，避免了对视网膜的直接损伤，并且激光激射点在远离黄斑区的安全部位。

本例患者出血仅3 d，出血面积＞5 DD。及时采用Nd：YAG 激光将内界膜下积血引流至玻璃体腔，术后3 d 患者视力迅速恢复至0.6，术后12 d 患者视力0.7，治疗效果显著。Jens Heichel 等[5]报告1 例Valsalva 视网膜病变患者激光治疗1 d 后视力明显提高，但在1 周后视力又迅速下降至手动，眼B 超显示玻璃体腔呈致密性、弥漫性混浊状态，表示引流至玻璃体腔的血液未能及时吸收，出现了凝固现象。因此，除了及时激光治疗外，笔者认为中药在Valsalva 视网膜病变的应用是非常关键且必要的。

在出血早期给予自拟凉血止血方（组成见前），《成方便读》[22]云：“血之所以暴涌者……莫不皆由气火上升所致。”故用茜草、白芨、蒲黄炭、藕节炭、炒槐花凉血止血以遏其势。又恐留瘀之患，再加赤芍、牡丹皮凉血祛瘀，使止血而不留瘀，茯苓、生白术、生黄芪、泽泻、石菖蒲、百合、决明子、葛根、桔梗调整全身状态。服药1 周后，去葛根、桔梗加香附15 g、郁金12 g、连翘15 g 以增行气活血散瘀之效，进一步促进玻璃体腔内血液的吸收。

通过对本例Valsalva 病变的分析，认为激光联合中药治疗，有助于减少黄斑区出血块的聚集，将出血释放到玻璃体腔，便于出血尽快吸收，同时中医在促进出血吸收方面发挥了积极的作用，避免了血液长时间凝固所引起的不良后果。中西医结合，优势互补，疗效显著。