中药熏蒸联合睑板腺按摩治疗睑板腺功能障碍的临床研究

2020-07-09白旭东吴丹巍徐庆金茹娜杨静静

中国中医眼科杂志 2020年6期

白旭东，吴丹巍，徐庆，金茹娜，杨静静

睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）是一种临床上常见的慢性眼表疾患。通常以睑板腺终末导管的阻塞或/和睑板腺分泌脂质性状的异常为主要特征，可引起泪膜稳定性降低、眼部刺激症状及局部炎症反应等眼表病变[1]，是蒸发过强型干眼的主要原因[2]。全球干眼患者调查发现[3]，35%出现干眼的人群中，由睑板腺功能障碍引起的就占53%。目前MGD 的治疗仍主要以眼睑清洁热敷、睑板腺按摩疏通和局部抗炎等对症治疗手段为主，短期虽有疗效但易于复发，远期效果欠佳[4]。物理疗法是治疗MGD 最常用、最基本且有效的治疗方法。中药熏蒸作为中医外治法的重要组成部分，在治疗MGD 方面具有操作简便、疗效显著、方便安全等特点，逐渐成为越来越多MGD 患者的治疗方案之一。本研究通过观察中药熏蒸联合睑板腺按摩治疗MGD 患者前后眼表疾病指数评分、睑板腺功能评分及干眼相关指标的变化，评估中药熏蒸联合睑板腺按摩治疗MGD 的临床疗效，并系统的评价分析其对睑板腺功能的改善程度及对泪液质和量的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

纳入2016 年5 月—2017 年5 月就诊于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院眼科睑板腺功能障碍患者55 例（110 只眼），其中男22 例（44 只眼），女33 例（66 只眼）。随机分为对照组和治疗组。其中对照组27 例，男12 例（24 只眼），女15 例（30 只眼），年龄41～70 岁，平均年龄（55.89±7.69）岁，病程0.5～4 年，平均病程（1.83±0.91）年；治疗组28 例，男10 例（20 只眼），女18 例（36 只眼），年龄39～70 岁，平均年龄（54.68±7.10）岁，病程0.5～3.5 年，平均病程（1.80±0.76）年。两组患者的性别、年龄和疾病严重程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。所有研究过程遵循《赫尔辛基宣言》，研究方案通过医学伦理委员会审批。

1.2 诊断标准

参照2011 年国际MGD 工作组提出的诊断标准[5]：（1）眼部刺激症状；（2）睑缘部形态异常；（3）睑板腺脂质性状及排除难易度异常；（4）睑板腺缺失。有2～4 个眼部刺激症状，并具有第2～4 项任何1 项睑板腺异常体征，即可诊断。

1.3 纳入标准

（1）符合上述诊断标准的患者；（2）未经过任何治疗或经过治疗但已过洗脱期；（3）年龄在18～70岁；（4）同意并签署知情同意书者。

1.4 排除标准

（1）不符合上述诊断标准及纳入标准者；（2）3个月内进行眼部手术者；（3）合并结膜、角膜病变、青光眼、鼻泪道阻塞及眼部感染者；（4）合并其他眼睑疾病及眼球突出者；（5）合并干燥综合征者；（6）服用其他药物或治疗，对治疗效果造成影响者；（7）妊娠或计划试验期间怀孕的妇女；（8）对本研究使用药物过敏者。

1.5 治疗方法

对照组：采用蒸馏水熏蒸联合睑板腺按摩的治疗方法。蒸馏水熏蒸的具体操作方法与中药熏蒸相同，仅将备用药液置换为蒸馏水，不使用其他药物。睑板腺按摩法参考临床研究中使用的睑板腺垫板按摩法[6]。具体操作方法：受术者仰卧位，双眼结膜囊内分别滴入0.5%盐酸丙美卡因滴眼液1 滴，每隔5 min 滴眼1 次，共3 次；施术者清洁双手，戴帽子、口罩和无菌手套，嘱受术者向下注视，施术者左手食指向上牵拉右眼上睑，右手持已消毒灭菌的眼睑垫板轻轻置入右眼上睑结膜囊内，撑起眼睑，勿压迫眼球；左手用消毒棉签从睑缘远端顺睑板腺方向向睑板腺开口处按摩，按摩力度适宜，以能挤压出分泌物为宜，上睑操作结束后，嘱受术者向上注视，用同样方法按摩下睑，右眼按摩完毕，用消毒棉签清洁上下睑缘，结膜囊内滴0.5%左氧氟沙星滴眼液（可乐必妥）1次；左眼使用同样的操作方法进行睑板腺按摩。

治疗组：采用中药熏蒸联合睑板腺按摩的治疗方法。要求先进行熏蒸治疗，结束后进行睑板腺按摩操作。每次治疗的时间间隔为3 d。本次研究中使用的眼部熏蒸方药是根据中医病因病机，结合既往临床研究[7-9]和眼科熏眼1 号方制定的自拟方，其药物组成为：桑叶15 g、菊花15 g、连翘15 g、金银花15 g、黄芩15 g、黄连15 g、土茯苓15 g、苦参15 g、蒲公英30 g、夏枯草30 g、牡丹皮20 g、赤芍20 g、川芎20 g、炙甘草20 g 和适量大黄、冰片、薄荷。具体操作方法：上方浓煎200 ml 备用，将两块40 mm×40 mm大小的医用无菌纱布放入备用药液中浸湿，取出后拧至半干，以药液不从纱布滴出为度；瞩患者闭目，将其中一块纱布打开敷在双眼上，取粉末状冰片5 g、大黄3 g、薄荷5 g 均匀撒在双眼上下眼睑处，再将另一块纱布打开敷盖在上面；打开熏蒸器置于患者双眼前，适当调整喷头与双眼的距离，用温度计测量使眼睑处蒸汽温度达40～45℃之间，持续熏蒸20 min，取下纱布并用消毒棉签清洁干净双眼眼睑和睑缘。

1.6 观察指标

1.6.1 眼表疾病指数量表（ocular surface disease index，OSDI）主要包括眼部症状（刺痛、异物感、畏光、视物模糊和视力不良），视觉相关功能（阅读、夜间行车、电脑工作和看电视）和环境刺激因子（在干燥和常开空调的地方、遇风沙）三部分，共12 个项目[10]。每个项目根据发生的频率赋分：“经常” 为4 分，“几乎总是”为3 分，“一半时间”为2 分，“有时”为1 分，“从不”为0 分。OSDI 评分=（所回答问卷项目得分总和）×100/（回答问卷项目数）×4，分数越高表示眼部的症状越重。

1.6.2 睑板腺功能分析评分参照2011 年国际MGD 工作组提出的评分标准[5]（1）睑脂排出难易程度评分：所有腺体均有分泌物，0 分；3～4 条腺体有分泌物，1 分；1～2 条腺体有分泌物，2 分；所有腺体均无分泌物，3 分。（2）睑脂性状评分：清亮、透明，0 分；污浊，1 分；污浊伴碎屑或颗粒，2 分；稠厚呈牙膏状，3 分。（3）睑板腺缺失面积评分：无缺失，0 分；缺失面积＜1/3，1 分；1/3≤缺失面积≤2/3，2 分；缺失面积＞2/3，3 分。

1.6.3 干眼相关指标测定参照2013 年中华医学会眼科学分会角膜病学组发布的《干眼临床诊疗专家共识》[11]主要对泪膜破裂时间（tear break-up time，BUT）和泪液分泌试验（schirmer Ⅰtest，SⅠT）进行测定和评价。BUT：检查者使用荧光素试纸条染色后，在钴蓝滤光片下用裂隙灯显微镜观察泪膜，嘱受试者眨眼3 次，检查者用计时器测量自受试者最后1 次瞬目后自然平视睁眼至角膜出现第1 个黑斑的时间，重复测量3 次计算平均值。SⅠT：在安静和暗光环境下，检查者嘱受试者向上注视，同时将泪液分泌试验试纸置入双眼下结膜囊的中外1／3 交界处，瞩受试者轻轻闭眼并用计时器计时，5 分钟后取出滤纸，测量湿长。正常：Schirmer I 试验＞10 mm/5min；阳性：5mm/5min＜SchirmerI≤10mm/5min；强阳性：Schirmer I≤5 mm/5 min。

两组患者分别于治疗前T0及治疗2 次、4 次、6次和8 次后T1～T4五个时间点对各项观察指标进行评价。

1.7 疗效判断标准

参考干眼临床诊疗专家共识(2013 年)[12]（1）治愈：眼部刺激症状消失，OSDI 评分正常；睑脂排出通畅，睑脂性状正常，睑板腺无缺失；BUT＞10 s，Schirmer I＞10 mm/5 min。（2）好转：眼部刺激症状减轻，OSDI 评分、睑脂排出难易程度评分、睑脂性状评分和睑板腺缺失面积评分降低；5 s＜BUT≤10 s，5 mm/5 min＜Schirmer I≤10 mm/5 min。（3）无效：眼部刺激症状、OSDI 评分、睑脂排出难易程度评分、睑脂性状评分和睑板腺缺失面积评分无改善或升高；BUT≤5 s，Schirmer I≤5 mm/5 min。

1.8 统计学方法

应用IBM SPSS Statistics 21.0 统计软件进行分析。计量资料符合正态分布或近似正态分布时，采用均数±标准差（）表示，不符合时，采用中位数或四分位数间距M（Q25，Q75）表示；计数资料采用频数、率或构成比表示。两组治疗前和治疗过程中4 个时间观察点所得数据的比较，对符合正态分布及方差齐性的资料，采用重复测量资料的方差分析；不符合者，采用广义估计方程分析，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组OSDI 评分比较

组内各时间点比较，对照组F=89.379，P=0.000，治疗组F=102.174，P=0.000，差异均有统计学意义（P＜0.05）；组间各时间点比较，在T1时间点上差异无统计学意义（P＞0.05），在T2～T4时间点上差异均有统计学差异（P＜0.05）（表1）。

表1 两组OSDI 评分5 个观察点的比较（）

2.2 睑板腺功能分析评分比较

2.2.1 两组睑脂排出难易程度比较组内各时间点比较，Waldχ2=108.457，P=0.000，差异有统计学意义；与T4时间点相比，T3、T2、T1时间点，差异均有统计学差异（P＜0.05）；组间各时间点比较，Waldχ2=127.990，P=0.000，差异有统计学意义（表2）。

表2 两组患者睑脂排出难易程度的广义估计方程分析结果

2.2.2 两组睑脂性状评分比较组内各时间点比较，对照组F=217.906，P=0.000，治疗组F=295.260，P=0.000，差异均有统计学意义；组间各时间点比较，在T1时间点上F=0.127，P=0.723，差异无统计学意义（P＞0.05），在T2～T4时间点上差异均有统计学差异（P＜0.05）（表3）。

2.2.3 两组睑板腺缺失面积评分比较组内各时间点比较，Waldχ2=1.481，P=0.687，差异无统计学意义（P＞0.05）；组间各时间点比较，Waldχ2=0.906，P=0.341，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表3 两组睑脂性状评分5 个观察点的比较（）

表4 两组患者睑板腺缺失面积的广义估计方程分析结果

2.3 干眼相关指标比较

2.3.1 两组BUT 比较组内各时间点比较，对照组F=411.508，P=0.000，治疗组F=841.862，P=0.000，差异均有统计学意义；组间各时间点比较，在T1时间点上差异无统计学意义（P＞0.05），在T2～T4时间点上差异均有统计学差异（P＜0.05）（表5）。

表5 两组BUT5 个观察点的比较（）

2.3.2 两组Schirmer I 比较组内各时间点比较，Waldχ2=5.921，P=0.116，差异无统计学意义（P＞0.05）；组间各时间点比较，Waldχ2=0.215，P=0.643，差异无统计学意义（P＞0.05）（表6）。

2.4 两组临床疗效比较

两组患者治疗后结局以总有效及无效为二分类变量，经χ2检验，χ2=4.608，P=0.032，两组间临床疗效有统计学意义，治疗组总有效率（91.1%）明显高于对照组（75.9%）（表7）。

表6 两组患者Schirmer I 的广义估计方程分析结果

表7 两组患者治疗后临床疗效比较[眼只数（%）]

3 讨论

中医眼科学“五轮学说”认为，上下胞睑，内应于脾，脾主肌肉，故称肉轮。诸病于内，必形于外。五轮之肉轮发病于外，必乃五脏之脾胃失调于内。或恣食厚味肥甘，蕴热脾胃，灼湿生痰，痰热互结，以致气血与痰热混结于睑内；或脾气虚弱，失于健运，内生痰湿，外阻胞睑。根据睑板腺功能障碍患者睑缘局部症状和体征，《银海精微》[13]将其病机概括为 “脾胃蕴热，风邪相干”，表现为湿热痰瘀互结于睑缘，治当疏风清热，燥湿解毒。现代医家在中医古籍论述的基础上，对睑板腺功能障碍的病机和辨证进行了诸多探索，也大多从脾胃失调、外邪相干和气血不畅等方面进行阐述和论治[14-15]。

近年来，中医在“治病求本，审证求因”思想的指导下从雾化熏洗[16]、辨证论治[17]、针灸[18]等方面治疗MGD，都取得了较好的疗效；中西医结合的综合疗法更是集两家之所长，能达标本兼治之效。中药熏蒸作为中医外治法的重要组成部分，可通过发汗行表、散邪外出、调节营卫和疏通气血达到解表祛邪、解毒化瘀、除湿消肿的功效[19]。

现代医学认为，本病的发生与睑脂变稠厚、排泄障碍、阻塞睑板腺开口有关。蒸馏水熏蒸的温度在40～45℃，可达到睑脂的熔点，促进脂栓的融化，利于睑脂的排出，故亦有一定的疗效，但没有联合热力和药力作用的中药熏蒸效果明显。本次研究中使用的眼部熏蒸方药是根据中医病因病机，结合既往临床研究和眼科熏眼1 号方制定。眼科熏眼1 号方长期应用于临床治疗睑腺炎[20]、睑板腺囊肿、干眼症[21]等外眼及眼表疾病都取得良好疗效。《理瀹骈文》[22]曰：“外治之理即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳”。故研究所用熏蒸方药理同内治，在熏眼1 号方活血化瘀、散结软坚的基础上，根据“脾胃蕴热，风邪相干”的中医基本病机进行化裁，加入疏风清热，燥湿解毒之品，以促眼睑局部脂栓融解消散。方中桑叶、菊花疏风止痒；连翘、金银花清热解毒；黄芩、黄连、土茯苓、苦参清热燥湿；蒲公英、夏枯草清热解毒，兼能散结消肿；牡丹皮、赤芍、川芎活血行气散瘀；炙甘草调和药性。诸药合用，疏风止痒，清热解毒，除湿散瘀，疏导胞睑。因冰片对于皮肤、粘膜、胃肠道和血脑屏障等有促透作用[23]，大黄有抑制多种细菌生长的作用[24-25]，故熏蒸之法，佐使冰片、大黄、薄荷行舟楫之功，载外敷之药入里，通过药物和热力的双重作用，刺激睑板腺局部的皮肤、血管，升高眼睑温度，融解睑板腺脂质，改善睑脂性状，使睑脂流动利于排泄，同时使眼睑周围毛细血管扩张，加快局部血液淋巴循环、组织营养代谢及病理代谢产物排出，从而促进药物渗透、吸收和传播，达到优于单纯蒸馏水熏蒸的更好治疗效果。

中药熏蒸联合睑板腺按摩治疗睑板腺功能障碍的疗效确切，且总体疗效优于蒸馏水熏蒸联合睑板腺按摩。中药熏蒸联合睑板腺按摩能有效改善患者眼表刺激症状、睑脂排出难易程度、睑脂性状和泪膜破裂时间，且随着治疗的进程，患者上述指标逐步改善；其疗效优势在治疗2 次以上后开始逐渐显现，提示临床实践进行2 次以上治疗能得到更好的疗效，值得临床推广应用。中药熏蒸联合睑板腺按摩尚不能恢复萎缩缺失的睑板腺和增加泪液分泌量。因此，如何预防和治疗睑板腺萎缩缺失，改善睑板腺功能，将会是以后进一步研究的重点。