抗血小板聚集药物治疗上消化道出血患者的临床病症分析及护理

李 媛，陈昆仑

(郑州大学第一附属医院肝胆胰外科，郑州 450000)

临床发现抗血小板聚集药物对血栓栓塞病变具有较好的临床疗效和积极的预防作用。对于因急性冠脉综合征接受搭桥手术或植入支架手术的患者，通常予以抗血小板联合用药治疗[1]。但若患者有肺部栓塞、心房颤动、短暂性脑缺血等症，抗血小板聚集药物会增加患者上消化道出血几率，长期服用可对胃、十二指肠黏膜造成损伤，引发胃、十二指肠溃疡，临床分级护理可降低复发风险。因此，探究抗血小板聚集药物对血栓栓塞性疾病患者上消化道出血的影响及护理方式具有重要的临床价值[2]。本研究选择2019年4月～2020年1月在我院就诊的血栓栓塞性病变所致上消化道出血患者，探讨抗血小板聚集药物对患者上消化道出血的影响和护理方式，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

临床选择2019年4月～2020年1月在我院就诊的血栓栓塞性病变上消化道出血患者80例，年龄52～78岁，平均(63.5±4.3)岁；其中男性42例，女性38例，BRS评分6～10分，平均(6.2±1.3)分；血尿素氮11～25 mmol/L，平均(14.6±3.2) mmol/L； 血红蛋白100～120 g/L，平均(112.5±3.2) mmol/L；基础病变：糖尿病史25例，脑梗死史50例，冠心病史62例。纳入标准：符合《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》的诊断标准[3]；临床出现便血、呕血等症状，经临床内镜检查确诊。排除标准：急性感染性病变、慢性肝病史；结肠癌、食管癌、胃癌等消化道恶性肿瘤；伴有食管破裂、肝硬化者；口服硫酸氢氯吡格雷、阿司匹林外其他抗血小板聚集药物引发的上消化道出血；静脉曲张导致的上消化道出血。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。

根据随机对照法分组，分为观察组(n=40)和对照组(n=40)。观察组年龄52～78岁，平均(63.4±4.4)岁；其中男性21例，女性19例，BRS评分6～10分，平均(6.1±1.3)分；血尿素氮11～25 mmol/L，平均(14.5±3.1) mmol/L；血红蛋白100～120 g/L，平均(112.4±3.3) mmol/L；基础病变：糖尿病史13例，脑梗死史25例，冠心病史31例。对照组年龄52～78岁，平均(63.6±4.2)岁，其中男性21例，女性19例，BRS评分系统6～10分，平均(6.1±1.4)分；血尿素氮11～25 mmol/L，平均(14.6±3.1) mmol/L；血红蛋白100～120 g/L，平均(112.5±3.1) mmol/L；基础病变：糖尿病史12例，脑梗死史25例，冠心病史31例。两组的平均年龄、性别、BRS评分、血尿素氮、血红蛋白、基础疾病等临床资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 研究方法

对发生上消化道出血前服用了抗血小板聚集药物、后发生上消化道出血患者治疗护理1个月后行内镜检查进行判断。观察组予以单一血小板聚集药物疗法，服用阿司匹林者12例，剂量为75～325 mg/d；服用硫酸氢氯吡格雷者28例，剂量为75 mg/d；对照组未服用抗血小板聚集药物。全部研究对象接受临床分级护理：(1)病情评估：① 评估出血量：出血量超过5 ml/d为大便隐血试验阳性；柏油样便：出血量50～70 ml；呕血：胃内积血量250～300 ml；出汗、心悸、乏力、头晕：出血量400～500 ml；周围循环衰竭：出血量>1000 ml；② 评估是否停止出血：停止出血的指征为复查血尿素氮、网织红细胞无继续升高，红细胞比容、红细胞计数、血红蛋白无继续下降；颈静脉充盈良好；尿量>30 ml/h；中心静脉压控制在 5～12 cmH2O；患者全身状态良好，意识清晰，肤色转红润，肢端变暖，无晕厥、出冷汗、口渴；患者大便由鲜红变为暗红，排便次数减少，便血、呕血停止。(2)补充血容量：积极补充血容量，确保有两条以上静脉通路，适当加快输液速度；应用右旋糖酐、林格液、0.9%氯化钠溶液等尽快补充血容量；尽早输血，恢复有效循环和血容量，确保血红蛋白超过90～100 g/L；对各项相关指标进行定期复查，了解贫血程度。(3)按照病情严重程度进行紧急止血、紧急输血：① 紧急止血：遵医嘱予以止血药，观察用药后的反应；器械止血：内镜下止血、TIPS、三腔二囊管等；② 紧急输血：指征为红细胞压积低于25%或血红蛋白低于70 g/L；收缩压<90 mmHg；体位改变发生心率升高、血压下降、晕厥。两组均治疗护理1个月，比较两组BRS再出血评分、血尿素氮、血红蛋白等指标；比较两组内镜检查结果。

1.3 用药及仪器

硫酸氢氯吡格雷片(商品名：泰嘉；生产企业：深圳信立泰药业股份有限公司；批准文号：国药准字H20000542；规格：25 mg/片)，阿司匹林肠溶片(生产企业：临汾宝珠制药有限公司；批准文号：国药准字H14023070；规格：25 mg/片)，深圳蓝韵实业有限公司生产的LW C240全自动生化分析仪。

1.4 评估标准

Blatchford(BRS)评分系统再出血危险评分标准[4]：男性血红蛋白评分为1、3、6分，女性为1分、6分；收缩压为1～3分；血尿素氮为2、3、4、6分。其他特征为脉搏1分、黑便1分、肝病2分、心衰2分；BRS评分<6分为低风险，超过6分为中高风险。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 临床指标评估

观察组用药后BRS再出血评分、血尿素氮较对照组增高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组血红蛋白水平较对照组降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指标评估

2.2 内镜检查结果比较

观察组发生复合性溃疡、十二指肠溃疡、胃炎等不良反应较对照组增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组内镜检查结果比较 n=40，n(%)

3 讨论

近年来，随着心脑血管病变发病率逐渐增高，抗血小板聚集药物已成为治疗及预防心脑血管病变的主要用药之一。而随着药物的长期应用，不良反应也逐渐增多，出现胃肠道不适、过敏反应、增加出血风险等不良反应[5]。临床一线抗血小板聚集药物主要为氯吡格雷及阿司匹林或联合应用。上消化道出血是指出血点位于屈氏韧带以上的消化道(包括食管、胃及十二指肠等)部位出血[6]。临床需根据患者的病情严重程度、诱发因素、机体健康状况、用药史、年龄、既往史等综合因素进行评估分析，进行及时有效地急救处理[7]。目前，对于心脑血管病变患者应用抗血小板聚集药物对上消化道出血的临床病症影响和护理已成为医学研究的热点课题[8]。

本研究探析心脑血管病变患者应用抗血小板聚集药物对上消化道出血的临床病症影响和护理研究，结果显示：观察组用药后BRS再出血评分、血尿素氮较对照组增高(P<0.05)；观察组血红蛋白水平较对照组降低(P<0.05)；观察组复合性溃疡、十二指肠溃疡、胃炎等不良反应发生率较对照组增加(P<0.05)，与张秋瓒等[9]的研究结果大体一致。阿司匹林可对黏膜的修复和屏障防御功能进行攻击，引发消化性溃疡；对环氧化酶的抑制作用具有不可逆性；对环氧合酶、花生四烯酸的结合活性部位进行阻断，持久、强力阻滞血栓素A2合成血小板。新生血小板可补充恢复TXA2合成能力，对血小板的聚集进行抑制，同时阻断TXA2血栓素活化血小板[10]。长期服用阿司匹林可对形成凝血酶原起到抑制作用，加重出血倾向，导致凝血障碍；阿司匹林会影响上皮细胞的修复能力；对PG合成进行阻断，增多脂氧酶代谢产物、白三烯(花生四烯酸合成)、炎性反应因子对黏膜造成毒性反应[11]；对胃壁组织COX-1生成的前列腺素进行抑制，阻断胃壁前列腺素保护胃黏膜功能[12]。硫酸氢氯吡格雷片是一种对二磷酸腺苷介导血小板活化的阻断药物，作用机制为通过对二磷酸腺苷进行抑制，同时抑制由二磷酸腺苷诱导的纤维酶原结合GP Ⅱb/Ⅲa血小板膜受体复合物，对血小板的黏附、聚集功能产生不可逆性抑制，导致合成血管内皮生长因子数量下降，阻断肠胃损伤黏膜的修复功能[13]。脑血管病变伴有上消化道出血因下丘脑-垂体-肾上腺素轴、神经肽、神经中枢系统在胃肠道内发挥作用，减弱胃肠黏膜防御功能，形成应激性溃疡而致出血。具有糖尿病既往史患者出现上消化道出血与糖尿病微血管病变密切相关，内镜检查血管内皮细胞肿胀，沉积糖蛋白，增生变性透明，血脂增高，血流淤滞缓慢，胃黏膜坏死缺损，血液循环障碍，再生组织缓慢，在胃酸-胃蛋白酶的刺激下形成溃疡[14]。因此，应用抗血小板聚集药物后患者出现十二指肠溃疡、胃溃疡等不良反应增多，而BRS评估再出血评分显著增高，血红蛋白显著减少，对患者进行早期出血风险识别、早期休克识别，需对患者进行临床分级护理[15]。糖尿病患者餐后胃排空缓慢，增高胃窦部张力，刺激胃窦黏膜中G细胞，促进分泌胃泌素。综上所述，抗血小板聚集药物会增加消化道出血的几率，长期服用可损伤肠黏膜，引发十二指肠溃疡。