某院静脉用药配置中心不合理医嘱分析及干预

陈 静，董艳莉，任华成

(青岛市第三人民医院药学部，青岛 266000)

我院静脉用药配置中心(pharmacy intravenous admixture service， PIVAS)自2015年11月正式运行以来，逐渐承担起全院各科室病房长期、临时静脉用药调配工作，包括普通药品、抗生素、细胞毒药品以及全肠外营养液(total parenteral nutrition，TPN)等，日均配置量2000余袋。PIVAS工作流程包括医嘱审核、计费、药品调配、成品复核、输送交接、退药等一系列环节。其中，医嘱审核关系到患者能否安全、有效、经济地使用药物，进而预防和治愈疾病。

1 资料与方法

通过对我院PIVAS 2019年7～12月接收的不合理静脉用药医嘱进行统计分析，根据《静脉用药集中调配质量管理规范》《临床静脉用药调配与使用指南》[1]《药品注射剂使用指南》[2]及药品说明书等对不合理医嘱进行干预，并提供一定范围的用药指导。

2 结果

我院PIVAS审方平台由超然静脉用药调配中心管理系统(成都超然祥润科技)提供，医嘱经医院HIS软件初筛后传至超然审方平台，超然系统对不合理医嘱预警并提示相关药品合理用药信息，再由审方药师进一步审核判断。药师接收到不合格医嘱后及时与临床医师联系，对医嘱存在的问题和用药建议进行沟通，医师更改医嘱后再次进行审核，合理后方可予以通过。

2019年7～12月，我院PIVAS共审核医嘱187 897组，干预不合理医嘱3929组，占总医嘱量的2.09%，干预后医嘱合格率为96.21%。常见的临床不合理医嘱主要分为下列几种类型：溶媒种类选择不合理、溶媒量不合理、给药途径不合理、给药频次不合理、给药剂量不合理、配伍禁忌及其他不合理医嘱。详见表1。

表1 我院PIVAS不合理医嘱分类统计

2.1 不合理医嘱分析

2.1.1溶媒种类选择不合理

大部分静脉用药需经过稀释后滴注，因各种溶媒的成分、浓度及pH不尽相同，所以应按照说明书要求选择合适的溶媒。溶媒选择不当可能会造成药液浑浊、变色、不溶性微粒增多等多种物化反应，增加药物不良反应发生率，影响药物安全和疗效。我院PIVAS审核的溶媒不合理医嘱主要为5%葡萄糖注射液与0.9%氯化钠注射液选择混淆。详见表2。

表2 溶媒种类选择不合理统计

典型医嘱1：舒血宁注射液+0.9%氯化钠注射液250 ml。舒血宁主要成分为黄酮醇苷和银杏内酯等多种银杏叶提取物，可与电解质类溶媒发生盐析反应，可能会导致药物有效成分下降并产生多种不溶性微粒，堵塞血管[3]。

典型医嘱2：复方苦参注射液+5%葡萄糖注射液250 ml。复方苦参注射液主要成分为苦参碱，属于生物碱类，在提取分离过程中会加入氢氧化钠和醋酸调节注射液pH，所以不应使用pH值过低的溶媒，避免发生注射液酸碱度改变，造成主药成分降解[4]。5%葡萄糖注射液pH值为3.2～5.5，不适宜作为苦参注射液的溶媒，选择0.9%氯化钠注射液(pH值为4.5～7.0)更佳。

2.1.2溶媒量不合理

药物配制后的终浓度是影响药物稳定性和有效性的关键因素，终浓度过高会导致药物溶解不完全、输注时间过短、不良反应发生率增加等。药物终浓度低，输注时间延长，导致血药浓度低、药液稳定性差等情况发生。在给药剂量一定的情况下应选择合适体积的溶媒，确保配制后的终浓度符合治疗需要。我院PIVAS接收审核的溶媒量不合理医嘱详见表3。

表3 溶媒量不合理统计

典型医嘱3：注射用阿奇霉素0.5 g+0.9%氯化钠注射液100 ml。终浓度为5.0 mg/ml，超过说明书要求的1.0～2.0 mg/ml；输注阿奇霉素时，注射局部可出现不良反应；药液浓度大于2.0 mg/ml且输注速度快时，注射局部反应的发生率增加；给药浓度小于2.0 mg/ml，滴注时间适当延长，可有效降低不良反应风险[5]。

典型医嘱4：依托泊苷注射液0.1 g+0.9%氯化钠注射液100 ml。终浓度为1 mg/ml，超过说明书要求的小于0.25 mg/ml；依托泊苷为周期性细胞毒抗肿瘤药，静滴时浓度不得过高，速度不得过快，否则容易引起低血压、喉痉挛等过敏反应。

2.1.3给药途径不合理

合理的给药途径是保证药品安全性、稳定性和有效性的关键，我院PIVAS可接收到的给药方法有静脉滴注、输液泵泵入和微量泵泵入三种，给药途径不合理医嘱主要为静脉滴注只适合于其他途径使用的药物。详见表4。

表4 给药途径不合理统计

典型医嘱5：前列地尔注射液2 ml溶于0.9%氯化钠注射液250 ml，静脉滴注。前列地尔注射液为含脂微球的靶向乳液制剂，大体积的氯化钠注射液会破坏其脂微球稳定性，导致前列腺素E1游离，失去靶向作用并引起静脉内膜的炎症反应；合理的给药途径应为10 ml溶媒稀释后静脉推注或者入小壶[6]。

2.1.4给药频次不合理

药物正确的使用频次是保证其有效性和安全性的关键，特别是对于抗生素，给药频次直接关系到血药浓度大于最低抑菌浓度(MIC)的时间。血药浓度低于MIC时，药物对病菌不仅没有选择杀伤的能力，而且更易导致耐药的产生[7]。所以，临床使用抗生素应根据其血浆半衰期及患者肝肾功能情况确定正确的给药剂量和给药频次。详见表5。

表5 给药频次不合理统计

典型医嘱6：注射用美罗培南0.5 g，qd，静脉滴注给药。碳青霉烯类属时间依赖型抗生素，只有当药物浓度高于MIC时间占给药间隔时间的比例超过40%时，才能达到良好的细菌清除率。肾功能正常的患者美罗培南半衰期约为1 h，说明书中要求肌酐清除率≥51 ml/min的成人的给药频率应为q8h或q12h[8]。

2.1.5给药剂量不合理

临床给药剂量应严格遵守说明书及相关用药指南，不得随意增减用量，特别是超剂量给药可能会导致体内药物蓄积，引起毒性反应。我院小儿给药剂量及化疗药给药剂量不合理医嘱占比较大，儿科用药大部分需按体重，化疗药给药大部分需要按体表面积，体重记录不准确或体表面积计算错误都会导致给药剂量不合理。详见表6。

表6 给药剂量不合理统计

典型医嘱7：盐酸左氧氟沙星注射液0.8 g+0.9%氯化钠注射液250 ml，qd，静脉滴注。盐酸左氧氟沙星注射液说明书中要求成人0.4 g/d，重症感染患者可增至0.6 g/d；0.8 g/d属于超剂量给药，会增加其不良反应，甚至诱发癫痫[9]。

典型医嘱8(小儿科医嘱，患儿体重16 kg)：注射用头孢唑林钠1.6 g+0.9%氯化钠注射液100 ml，bid，静脉滴注。头孢唑林钠儿童用量应为50～100 mg/(kg·d)，分2～3次，患儿16 kg，每日最大剂量为1.6 g，单次给药最大剂量为0.8 g，此医嘱超剂量。

2.1.6配伍问题

我院常见的配伍问题医嘱为中药注射剂或抗生素与其他药物混合使用、多种维生素注射液混合使用等。

典型医嘱9：10%葡萄糖注射液+舒肝宁注射液+胰岛素注射液8 IU。舒肝宁注射液为中药注射剂，《中药注射剂临床使用基本原则》明确指出中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药物配伍使用，谨慎联合用药。

典型医嘱10：5%葡萄糖注射液+维生素C注射液+维生素B6注射液+葡萄糖酸钙注射液。维生素C注射液辅料中含有碳酸氢钠，在水溶液中解离出碳酸根离子，与葡萄糖酸钙中的钙离子结合成碳酸钙结晶。

2.1.7其他不合理医嘱

主要包括遴选药品不合理、医嘱不成组、医嘱不完整、需特殊溶剂未标明、空白医嘱及护士校对医嘱不完整等。

2.2 不合理医嘱干预

审方药师每月根据PIVAS提供的数据对各科室的不合理医嘱进行汇总分析，向科主任和护士长反馈存在的问题并进行沟通，为科室提供药师制作的常用药处方集，并配合各科室的临床药师做好合理用药管控。与PIVAS建立初期相比，不合理医嘱的发生率明显降低。

审方药师对不合理医嘱干预的成果显著。药师与医师沟通后，不合理医嘱的更改比例已达96.21%。例如，医嘱多烯磷脂酰胆碱注射液5 ml+0.9%氯化钠注射液100 ml：多烯磷脂酰胆碱注射液药品说明书中明确要求只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释，避免产生浑浊，而0.9%氯化钠属于电解质溶液。药师审核时发现问题后，立即电话沟通临床医生，并给出用药建议，不合理医嘱得到更改。

但是，影响临床合理用药的因素有很多，审方药师应该在干预医嘱时查询患者的病历及检验信息，充分考虑患者的实际情况并给予合理建议。例如，医嘱维生素B1注射液200 mg+5%葡萄糖注射液100 ml，静脉滴注：维生素B1注射液说明书要求给药方法仅为肌内注射，审方药师在与临床医师沟通时了解到患者罹患Wernicke脑病，2010版《Wernicke脑病的诊断、治疗和预防指南》中推荐维生素B1静脉滴注治疗效果优于其他给药方法[10]，药师在查询患者病历后予以审核通过。

3 讨论

PIVAS系统为药师干预临床不合理用药提供了平台，也同样为临床医生和药师提供了合理用药信息沟通途径，为“以患者为中心”的服务理念提供更多可能。对于合格医嘱调配的成品输液在临床使用的过程，药师通过PIVAS平台为临床医生和护理人员提供更多合理用药指导，减少药物不良事件和用药错误的发生，在保障临床用药安全、有效、经济的过程中，药师的作用不可替代[11]。