住院病区静脉滴注药品处方分析

周 芬，史 英

(北部战区总医院药剂科，沈阳 110016)

静脉滴注的药品适用于发病急、病情重、需在短期内快速缓解病情的患者。静脉滴注药品的处方审核是保证成品输液质量的关键环节。在处方审核中，药师需要基于药物自身结构性质(药物基团亲水性、酸碱性等)，判断是否有用法用量不适宜、溶媒不合理、给药途径错误等问题；在超剂量用药时，需要分析原因并结合临床实践，给出审核建议；基于药物基团间作用及药物的药理性质，审核两种药物混合使用是否有配伍禁忌或药物相互作用；同类两种药物一起使用时用药剂量叠加，审核是否有重复用药。此外，药用辅料也可直接影响到成品输液的稳定性。以上均需药师充分认识药品的成分和作用机理，从药学角度出发，从药物结构基团中发现药物与输液配伍不适宜之处。静脉药物调配中心药师通过审核处方并拦截不合理处方，可促进药品合理使用，减少不良反应的发生，加强患者用药安全，同时也有助于提升药师的专业水平。

1 资料与方法

1.1 资料来源

2018年10月～2019年9月选取前期观察中不合理处方较多的住院病区部分科室，包括心内科、心外科、神内科、神外科、胸外科、消化科、内窥镜科、中医科。每月抽取1000张处方，共计12 000张。

1.2 方法

依据《医疗机构处方审核规范》《医院处方点评管理规范(试行)》《处方管理办法》《静脉用药集中调配质量管理规范》《新编药物学》(第17版)以及药品说明书，对处方进行分析、点评并写出指导意见。

2 结果

抽取的12 000张处方中，不合理处方237张。其中，用法用量不适宜185张，溶媒不合理34张，配伍禁忌9张，药物相互作用4张，重复用药3张，给药途径错误2张，见表1。药品频率出现最多的前10个药品见表2。

2.1 用法用量不适宜

药品使用剂量以参考说明书为主，在处方点评过程中，有些处方忽略了输液体积的选择。若输液体积量少，可出现浓度高或不溶解。输液体积量大，滴注时间延长，药品降解产物产生增加，治疗作用降低。常用药物举例见表3。

表1 不合理处方分布情况

表2 排名前10的药品

表3 常用药物举例

2.2 溶媒不合理

大多数药物适合用0.9%氯化钠注射液或5%～10%葡萄糖注射液做溶媒。有些药物pH范围比较窄，若溶媒选用不当，成品输液稳定性就会减弱，使药物活性降低或副产物增多。

艾司奥美拉唑钠40 mg溶于5%葡萄糖注射液100 ml。艾司奥美拉唑钠显弱碱性是结构含苯并咪唑基。5%葡萄糖注射液显酸性，苯并咪唑基上氮原子在酸性条件下重排生成螺环中间体，药物在输液袋内发生反应，进入体内活性会降低。0.9%氯化钠注射液是艾司奥美拉唑钠的唯一溶媒。

依达拉奉注射液30 mg溶于5%葡萄糖注射液100 ml。依达拉奉注射液辅料焦亚硫酸钠、盐酸半胱氨酸显弱酸，但依达拉奉注射液的副产物在弱酸条件下可跟辅料发生反应[4]。葡萄糖注射液酸性比0.9%氯化钠注射液强，药物和杂质溶解在0.9%氯化钠注射液较葡萄糖注射液降解相对少，这可能就是说明书选用0.9%氯化钠注射液做溶媒的原因。

2.3 配伍禁忌

医生有时为了减少患者输液量，配伍时忽略了药物的理化性质不同，可能导致药物在输液袋内发生变化。

维生素C注射液2.5 g，复合磷酸氢钾注射液 2 ml 配伍10%葡萄糖注射液500 ml。此处方中，维生素C注射液显酸性，复合磷酸氢钾注射液由磷酸氢二钾和磷酸二氢钾组成。磷酸氢二钾显碱性，pH 8.5～9.6；磷酸二氢钾显酸性，pH 4.2～4.5[5]。因维生素C注射液与复合磷酸氢钾注射液pH值差异大，促使维生素C注射液内酯结构水解开环，失去活性，建议分开使用。

地塞米松磷酸钠注射液5 mg，葡萄糖酸钙注射液1 g配伍5%葡萄糖注射液250 ml。此处方中，地塞米松磷酸钠注射液含有磷酸根离子，葡萄糖酸钙注射液含钙离子，二者可产生微小的磷酸钙沉淀，必须分开使用。

2.4 药物相互作用

两种以上药物配伍，有相似药理作用或作用相反。合理配伍，对疾病治疗起到积极作用，配伍不当会给机体带来损伤。

注射用多索茶碱0.2 g，甲泼尼龙注射液20 mg配伍0.9%氯化钠注射液100 ml，此处方是哮喘急性期用药。注射用多索茶碱临床用于治疗支气管哮喘，在急性加重期可导致不良反应增加(B级证据)[6]。哮喘急性加重期需用全身性糖皮质激素，甲泼尼龙注射液静脉给药，停用多索茶碱。待哮喘急性加重期症状控制后，停用甲泼尼龙注射液，使用多索茶碱注射液。

2.5 重复给药

两种以上药物合并使用，理论上治疗作用增强，不良反应可能也随之加大，导致过度医疗。

精氨酸注射液20 g配伍复方氨基酸注射液(6AA)250 ml。精氨酸注射液一次剂量为20 g，复方氨基酸注射液(6AA)含有精氯酸，因体内精氨酸过多可引起高氯酸中毒，建议二者不合并使用，选择其中一种药物治疗。

银杏叶提取物注射液35 mg配伍0.9%氯化钠注射液250 ml，银杏内酯注射液6 ml配伍0.9%氯化钠注射液250 ml。患者静脉滴注上述两组输液，因银杏叶提取物注射液、银杏内酯注射液均为银杏类制剂，作用功效相似，选用一个即可。若同时应用两组输液，治疗作用达不到最大化，反而会增加不良反应的发生。

2.6 给药途径错误

有些药物注射剂给药途径可以多种，例如静脉注射、静脉滴注、肌内注射等；但有些药物给药途径是唯一的。

维生素B1注射液100 mg配伍0.9%氯化钠注射液100 ml，给药途径为静脉滴注。因维生素B1注射液显酸性，其结构含噻唑鎓基，当pH>5时，噻唑鎓基易裂解，活性失效。而0.9%氯化钠注射液pH值在4.5～7之间，不宜与维生素B1注射液配伍。维生素B1注射液给药途径肌内注射，不宜静脉给药。

3 讨论

从三个方面分析用法用量不适宜中的难溶性药物处方的原因。其一，药物剂量超出其溶解性，药物析出；难溶性药物未充分溶解，输液袋内肉眼可见的不溶性微粒增多，体质弱的患者可能发生输液反应。其二，药物自身难溶于输液，只能溶于有机溶剂，必须加入辅料，保护药物性质。药物先与辅料混合，辅料再与输液混合，从而提高难溶性药物的溶解度。其三，有些中药注射剂提取药用成分难溶于输液，共存的副产物也会影响药物的溶解度。

辅料作为媒介促进药物与输液相容，副产物也能溶解在辅料中，减少对机体的刺激作用。建议难溶性药物的配制需严格按说明书使用，不应减少输液体积或增加用药剂量。大多数药物辅料只写成分，没有提及辅料用量。辅料也有自身的性质，例如丙二醇、甘油毒性小，乙醇也有一些生理作用。药物辅料性质也应引起重视，与输液配伍后能不能对患者身体产生变态反应值得思考。

临床科室因病情所需治疗疾病用药剂量偏高的，需有确凿的依据。经讨论分析后，与科室协定处方，签字备案。

药物的pH、溶媒的pH对成品输液稳定性影响非常大。药物与溶媒pH差异大，发生化学反应后药物结构破坏，失去活性。应与临床医生沟通说明其原因，建议选用适宜的药物。例如在临床实践中，因患者体内电解质紊乱不能选用0.9%氯化钠注射液，需选用5%葡萄糖注射液。用0.9%氯化钠注射液作溶媒的艾司奥美拉唑钠换成用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液作溶媒的奥美拉唑。患者因血糖值高不能用5%葡萄糖注射液，建议选用转化糖或木糖醇替代。

从药理学角度分析药物之间的相互作用可能出现的不良反应。以查房形式告知医生其不合理的原因，建议医生在治疗方案中减少药品的使用。有的药品注射剂是复方制剂含多种成分，与其他药物配伍时，医生未发现药物之间相同成分。有的中药注射剂是不同厂家生产的同类品规药品，因名称不同，药理作用相似，当两种药品合并使用后易出现重复用药情况。建议对于含复方制剂的注射剂、具有相似药理作用的药物，药师汇总后以电子版形式发送给医生。医生了解药品的成分，才可避免合用。药物与药物，药物与输液间的配伍禁忌做到事先干预，若有潜在的、不利于配伍的情况，立即与医生沟通，减少成品输液配制后的风险。

在临床工作中，药物结构中基团性质往往被忽视，药物配伍输液后产生的药效降低、沉淀可能与此有关，也需考虑到药物的药理作用、理化性质、pH。药师通过掌握的药学知识，从不同角度分析处方，促进药物的合理应用。如有不合理使用的情况，应及时反馈给医生、护士。