妇科手术后患者并发静脉血栓栓塞症的危险因素分析▲

蒋志峰 赵仁峰

(广西壮族自治区人民医院妇科，南宁市 530021，电子邮箱：wowjking@163.com)

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)是指血液在静脉内不正常地凝结而形成血栓，使血管完全或不完全阻塞，包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)以及肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)[1]。据Martinez等[2]报告，VTE的年发病率为131.5/10万。虽然，VTE已经在血管外科、骨科、心胸外科受到了重视，并制定了相应学科的预防及治疗指南，但在妇科手术患者围术期中有关VTE的预防及评估仍然不足。基于此，本文探讨妇科疾病术后并发VTE的影响因素，为降低妇科术后患者并发VTE的概率提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2011年1月至2018年12月在我院进行各类妇科手术的368例患者的临床资料。其中，普通妇科疾病手术292例，妇科恶性肿瘤手术76例；术后并发VTE 33例(血栓组)，未并发VTE 335例(非血栓组)。VTE诊断符合美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians，ACCP)制定的《抗栓治疗及血栓预防指南》中关于VTE的诊断标准[3]。

1.2 方法 查阅患者病历资料，收集可能引发VTE的危险因素，如患者年龄、术后血D-二聚体水平、术中使用止血药物次数、术中出血量、手术时间、术前是否合并糖尿病、高血压、甲亢、心脑血管疾病、肺炎及肺结核等，分析妇科术后发生VTE的影响因素。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)或M(Q)表示，比较采用t检验、t′检验或秩和检验；计数资料以例数和率表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；多因素分析采用多因素非条件Logistic回归模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 妇科手术后VTE的发生情况 368例患者中，术后并发VTE 33例，发生率为8.97%，其中发生DVT 27例(81.82%)，发生PTE 6例(18.18%)。

2.2 单因素分析结果 两组患者的年龄、合并糖尿病、高血压、肺炎/肺结核及心脑血管疾病情况，以及术后血清D-二聚体水平、术中出血量及手术时间比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，而两组患者术前合并甲亢、术中止血药物使用次数差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 影响妇科术后发生VTE的单因素分析

组别n心脑血管疾病[n(%)]术后D-二聚体水平(x±s,mg/L)术中出血量(x±s,mL)手术时间(x±s,min)术中止血药物使用次数[M(Q),次]血栓组332(6.06)5.31±1.12333.33±59.12138.82±35.911(1)非血栓组3352(0.60)0.49±0.09212.59±56.18106.18±30.311(1) t/t′/χ2/u值—24.71411.722 5.8010.115P值0.042∗<0.001<0.001<0.0010.909

注：*为采用Fisher确切概率法计算。

2.3 多因素非条件Logistic回归分析 以妇科术后是否并发VTE为因变量，以上述单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，进行多因素非条件Logistic回归分析，赋值情况见表2。结果显示：年龄≥40岁、术后血D-二聚体水平高、术中出血量大、手术时间长、术前合并糖尿病、高血压、肺炎/肺结核及心脑血管疾病等均为妇科术后并发VTE的独立危险因素(均P<0.05)。见表3。

表2 变量赋值表

表3 妇科术后VTE危险因素的多因素非条件Logistic回归分析

3 讨 论

妇科手术主要在盆腔部位，因盆腔静脉分布较为密集，而其静脉缺少筋膜外鞘，且血流速度缓慢，因此术后极易发生VTE。有研究发现，妇科术后VTE的实际发生率远高于预期，有的患者因医生的认知不足而被忽略，只少数产生严重后果的患者获得关注[4]。本研究收集的368例各类妇科手术患者中，术后并发VTE 33例(8.97%)，其中发生DVT 27例(81.82%)，发生PTE 6例(18.18%)。因此，寻找妇科术后并发VTE的相关危险因素，对临床治疗和与预防VTE有重要作用。

目前公认的导致VTE发生的主要因素有：血液高凝状态、血管内皮损伤及血流速度减慢，任何引起以上3种病理状态的原因都可能成为VTE发生的危险因素[5]。本研究多因素非条件Logistic回归分析结果显示，年龄偏大、术后血D-二聚体水平升高、术中出血量大、手术时间长、术前合并糖尿病、高血压、肺炎、肺结核及心脑血管疾病等均是妇科手术后患者并发VTE的独立危险因素(均P<0.05)。分析其原因可能为(1)年龄：老年患者的血管弹性下降，血液黏稠度升高，血液处于高凝状态的概率增加，纤维蛋白原的溶解性降低，进而使VTE的发生率增高[6]。(2)D-二聚体：D-二聚体是一种反映纤溶酶和凝血酶活化的标志物，血D-二聚体水平增高可提示患者血液处于高凝状态。本研究结果显示，血栓组患者的血D-二聚体水平高于非血栓组(P<0.05)，提示妇科术后患者体内存在血栓形成的继发性纤溶作用，因此血D-二聚体水平是预测妇科术后患者发生VTE风险的有效筛查指标[7]。(3)手术时间：手术麻醉后，患者肌肉松弛，静脉血液回流缓慢，静脉淤血，另外麻醉药物可能会损伤患者血管内皮，导致VTE发生[5，8]。此外，随着手术时间的延长，患者的应激反应等明显提高，进而加大了血栓的形成风险[9]。(4)术中出血量：有研究显示，术中出血量多，可使血栓弹力图α角逐渐减少，从而影响患者的凝血功能，导致纤维蛋白原及血小板水平增加，进而增加VTE的患病风险[9]。(5)合并症：由于高血压、糖尿病及心脑血管疾病患者多合并有动脉粥样硬化，凝血系统及血小板的活性增加，血液黏稠度高，血流速度缓慢，加上手术刺激，术后发生VTE的风险大大增加[10]。而肺炎患者由于炎症因子的刺激，血管内皮损伤因子生成增加，诱发凝血过程，进而增加VTE的发生风险[11-12]。此外，有临床观察发现，经阴式手术后发生VTE的概率高于其他手术方式，其原因可能与经阴式手术采取膀胱截石位有关，患者取膀胱截石位时，双下肢外展状态使下肢静脉受压，静脉回流受阻，血流速度降低，因而术后发生VTE的概率增加[13]。

综上所述，患者年龄大、术后D-二聚体水平高、术中出血量多、手术时间长、术前合并糖尿病、高血压、肺炎/肺结核及心脑血管疾病是妇科术后患者并发VTE的独立危险因素。妇科手术时应尽可能缩短手术时间，减少出血量和抗凝药物使用量，术后积极监测血D-二聚体水平，密切观察合并糖尿病、高血压、肺炎、肺结核及心脑血管疾病患者，并积极治疗，以降低患者术后并发VTE的风险。