床旁气管插管麻醉后行急诊内镜下止血治疗老年急性非静脉曲张性上消化道出血的临床效果和安全性▲

郑琴芳 农 伟 张 国 梁运啸 农 兵

(广西壮族自治区人民医院消化内科，南宁市 530021，电子邮箱：zqf63@sohu.com)

急性非静脉曲张性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病，以及胆胰管和胃空肠吻合口附近疾病引起的出血，主要表现为呕血、黑便等症状，严重出血时可在短时间内出现休克及意识丧失，威胁患者生命[1]。迅速明确病因及有效止血是抢救ANVUGIB的关键，其中床旁急诊内镜下止血治疗是首选手段[2]，但如果在血流动力学不稳定及无气道保护下进行急诊内镜治疗风险很大[3]。因此，我科建立急诊内镜班组，并与重症监护病房(intensive care unit，ICU)、介入科、普通外科等多学科协作抢救致命性上消化道出血患者，抢救成功率较高。本文探讨床旁气管插管麻醉后行急诊内镜下止血治疗老年ANVUGIB的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月至2018年12月我院消化内科收治的83例老年ANVUGIB患者的临床资料，均于入院24 h内行急诊内镜下止血治疗，诊断符合《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》[1]的标准。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)胃镜检查前行Blatchford评分>6分；(3)出血后出现循环衰竭者；(4)内镜下Forrest分级为Ⅰa～Ⅱa；(5)均行内镜下止血治疗；(6)患者或家属均签署急诊内镜检查治疗同意书。排除标准：(1)静脉曲张性消化道出血者；(2)术后病理证实为恶性肿瘤溃疡出血者；(3)严重心肺功能异常者；(4)内镜检查前有吸入性肺炎者。根据治疗方法，将83例患者分为床旁气管插管麻醉组和床旁非插管组，其中床旁气管插管麻醉组为出现上消化道大出血后经严格生命支持仍不能改善而从其他科转入ICU，气管插管麻醉后行内镜下止血治疗者；床旁非插管组为上消化道大出血后经严格生命支持仍不能改善，但患者及家属不同意转ICU而要求进行床旁非插管内镜下止血治疗者。床旁气管插管麻醉组62例，其中男性42例，女性20例，年龄60～86(71.21±7.62)岁；床旁非插管组21例，其中男性15例，女性6例，年龄61～85(71.81±7.15)岁。两组患者的性别和年龄差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备：(1)常规准备：所有患者给予吸氧、心电监护，建立有效静脉通道，禁饮禁食，持续静脉泵入质子泵抑制剂抑酸，输血补液抗休克。经2～6 h处理后血流动力学仍不稳定者，则在加大补液量的同时予升压药，待生命体征平稳后行急诊内镜下治疗。部分患者不止血则不能脱离休克时，需要消化内科、普通外科、血管介入科多学科同时会诊，在严密监护下进行急诊内镜下治疗。术前将病情向家属充分说明，并签署急诊内镜知情同意书。(2)内镜检查治疗的器材准备：将Olympus内镜主机运送到患者床边，并准备GIF-Q260J型胃镜2条，若干枚不同型号止血钛夹及1～2个超范围剪辑系统(over-the-scope clip system,OTSC)吻合夹，金属夹推送器及装置各2付，注射针2条，注射剂用聚桂醇、高参盐水肾上腺素等。(3)床旁气管插管麻醉组患者转入ICU后，ICU医生在咪达唑仑麻醉诱导下行气管插管，根据有无呼吸抑制决定是否接呼吸机。

1.2.2 内镜下治疗过程：两组患者的急诊内镜下治疗均由我院消化内科具有多年内镜下止血经验的医生完成，发现出血灶并判断有内镜治疗适应证后立即行内镜下止血，主要采用各种止血夹机械止血联合局部注射高渗盐水肾上腺素。内镜下治疗的操作方法：因大部分患者食管腔或胃十二指肠腔内有积血，在胃镜检查治疗时，需用生理盐水反复冲洗及抽吸积血，有时还需变换体位以充分暴露出血灶。根据病灶情况采用不同止血夹：(1)如为较小急性病灶且为Forrest分级为Ⅰa或Ⅱa，则先用金属钛夹将出血灶根部或裸露血管连同周围组织一起钳夹，将病灶残留血迹冲洗干净，观察2～3 min如无出血，则在血管根部用1 mL注射器注入0.2～0.5 mL聚桂醇。(2)如为较小的慢性溃疡出血灶，则使用小型号钛夹或将止血钛夹的开脚缩小再钳夹血管，止血后再用大号钛夹从周边加固并注射高渗氯化钠-肾上腺素。(3)如为Forrest分级为b级者，则先注射高渗氯化钠-肾上腺素，观察止血后再上止血夹。(4)如为慢性巨大深溃疡底部出血，则用OTSC包围压迫止血。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者有效止血率和有效止血后再出血率；(2)比较两组患者内镜止血所需时间、输血量(血红蛋白<60 g/L时输血)及住院时间；(3)观察两组患者行内镜下止血时吸入性肺炎的发生情况，以及治疗4周内的病死率。

1.4 止血效果判断标准 经内镜下治疗出血停止后观察3 d，患者血流动力学平稳，生命征平稳，无呕血及大量黑便，血红蛋白无下降，尿量正常，尿素氮持续下降为有效止血，否则视为内镜治疗失败。有效止血后再出血的判断依据[6]：表现为新出现呕血、黑便、便血症状；胃管引流液澄清后又吸引出新鲜血液，伴血压下降，血红蛋白、红细胞计数持续下降以及内镜下检查证实再出血。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的有效止血率及有效止血后再出血率比较 床旁气管插管麻醉组有效止血率为96.8%(60/62)，高于床旁非插管组的76.2%(16/21)(χ2=15.708，P<0.001)；床旁气管插管麻醉组有效止血后再出血率为5.0%(3/60)，低于床旁非插管组的25.0%(4/16)(χ2=3.887，P=0.048)。

2.2 两组患者内镜止血所需时间、输血量及住院时间比较 床旁气管插管麻醉组患者的内镜止血所需时间、输血量及住院时间均短于或少于床旁非插管组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者内镜止血时间、输血量及住院时间比较(x±s)

2.3 两组患者吸入性肺炎发生率比较 床旁非插管组中有2例患者出现吸入性肺炎，吸入性肺炎发生率为23.8%(5/21)，而床旁气管插管麻醉组无患者出现吸入性肺炎。床旁气管插管麻醉组吸入性肺炎发生率低于床旁非插管组(χ2=11.784，P=0.001)。

2.4 两组患者4周内病死率比较 治疗后4周内，床旁气管插管麻醉组有1例患者死于痛风高热，病死率为1.6%(1/62)；床旁非插管组有4例患者死于失血性休克和(或)多器官功能衰竭，病死率为19.0%(4/21)。床旁气管插管麻醉组4周内病死率低于床旁非插管组患者(χ2=5.625，P=0.018)。

3 讨 论

ANVUGIB指食管、胃、胃空肠吻合术后吻口附近，以及十二指肠、胆胰疾病所致的出血，发病率较高[4]。研究表明，ANVUGIB发病率随着年龄增长而呈上升趋势[5]。在老年ANVUGIB患者中，以消化性溃疡、消化系统恶性肿瘤、急性胃黏膜病变及食管炎等导致的出血最为常见[6]，发病急、出血量大，短时间内出血性休克及意识障碍的老年ANVUGIB患者的病死率为12%～35%[7]。目前多数指南推荐在就诊早期应尽快行急诊内镜下检查，这既能快速地明确出血病因，还可以立即行内镜下止血治疗[1]。由于老年ANVUGIB患者中常伴有骨关节病、心脑血管病、糖尿病等基础疾病，有非甾体抗炎药、抗凝、抗血小板等药物使用史，因此临床上常规使用质子泵抑制剂进行治疗效果欠佳，早期行内镜检查及治疗尤为重要[8]。ANVUGIB大出血时循环及呼吸功能均受到较大影响，需要绝对卧床吸氧、输血输液，有时患者经液体复苏后生命征仍难以维持稳定，在转运到内镜中心过程中可能会出现病情恶化而失去治疗机会，而且重症患者需要多种仪器设备监护，此时将患者搬运到内镜中心进行治疗的风险巨大[9]。因此，本研究探讨床旁气管插管麻醉行急诊内镜下治疗老年ANVUGIB的疗效及安全性。

本研究结果显示，床旁气管插管麻醉组的有效止血率高于床旁非插管组，且有效止血后再出血率低于床旁非插管组，内镜止血所需时间、输血量、住院时间等指标均优于床旁非插管组，同时床旁气管插管麻醉组吸入性肺炎发生率明显低于床旁非插管组(均P<0.05)，这与谢建亮等[10]的研究结果相似，提示床旁气管插管麻醉后进行内镜下止血能提高ANVUGIB的止血成功率。分析其原因可能为：(1)麻醉无痛下行内镜操作可避免患者恐惧躁动及内镜刺激引起的呕吐呛咳，能更好地配合内镜检查，缩短治疗时间；(2)患者气管插管麻醉之后，不仅能保持呼吸道顺畅，还能防止胃镜诊疗中大量呕血、冲洗导致液体反流造成窒息或者吸入性肺炎，进而让内镜医师更快、更准确地找到出血点进行止血，提高成功止血率[11]。此外，本研究进一步比较了两组患者4周内的病死率，结果显示床旁气管插管麻醉组患者4周内的死亡率低于床旁非插管组(P<0.05)，其可能原因与床旁气管插管麻醉后能提高止血效果，缩短止血所需时间，从而降低出血后创伤应激导致的脑梗死、心梗等发生有关，但本研究的样本例数少，此结论还有待今后进一步加大样本量研究证实。

综上所述，床旁气管插管麻醉后行内镜下止血治疗老年ANVUGIB患者止血成功率高、并发症少、住院时间短，死亡率低，值得在临床推广。