牙周加速成骨正畸手术患者术前焦虑及术后生活质量的调查研究

王维倩,黄月华,徐秋芳,轩东英

成人正畸在专业技术上不同于儿童及青少年正畸，常常需要多学科联合治疗来确保治疗的成功，随着社会的发展进步和正畸知识的广泛普及，成人正畸患者逐渐增多，临床医师在成人正畸领域面临新的机遇和挑战。牙周加速成骨正畸(periodontally accelerated osteogenic orthodontics, PAOO )手术可以缩短成人正畸治疗时间并减少、规避正畸治疗过程中牙周组织风险，近年来在临床中正逐渐被广泛应用。PAOO手术为在正畸治疗过程中，通过切开并打孔正畸需移动牙齿牙根颊舌侧骨皮质配合正畸加速牙齿移动，酌情在切开骨皮质表面植入人工骨材料增加牙槽骨骨量，以减小牙齿移动阻力，辅助正畸治疗[1-4]。

牙科焦虑症(dental anxiety，DA)是指患者在牙科诊治过程中怀有不同程度的害怕和紧张心理，在行为上敏感性增高、耐受性降低甚至逃避治疗的现象[5]。严重的牙科焦虑症不仅影响患者的身心健康，而且常使患者因恐惧紧张心理逃避治疗，影响整体治疗计划的实施，进而影响患者口腔健康[6-7]。

围手术期良好的生活质量为有能力实现良好生活，如具有良好的身体、心理和社交状态进行日常活动，并对疾病的治疗效果及预后感到满意。患者围手术期的生活质量是手术效果评价的基础，常用于评估患者整体治疗效果及对手术的认可接受程度[8-11]。

随着成人正畸患者的增多及其对正畸治疗效果、时间的诉求提高，PAOO手术于临床中逐渐被应用，随着PAOO手术术式的不断改良，临床中对于现广泛应用的术式围手术期以患者为中心的术前焦虑及术后生活质量关注较少。本文旨在通过焦虑自评量表、改良牙科焦虑量表、术后生活质量等问卷调查，观察PAOO手术围手术期患者焦虑程度及术后生活质量，为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2018年12月于杭州口腔医院牙周科就诊的首次行PAOO手术患者45例。经过解释说明患者理解调查目的，自愿参与本次问卷调查，并签署知情同意。其纳入标准为：①年龄为18～60周岁；②无认知障碍及精神疾患；③全身情况健康；④需行上或下前牙(13—23/33—43)唇侧PAOO及骨增量手术。其排除标准为：①最近两周服用过抗焦虑药物、镇静剂、止痛剂者；②吸烟者；③活动期牙周病患者及牙龈退缩患者。

1.2 调查方法

本问卷中患者基本信息包括姓名、年龄、性别。问卷中关于焦虑的调查包括焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)和改良牙科焦虑量表(modified dental anxiety scale，MDAS)。SAS是用于测量焦虑程度的心理量表。该表共有20个问题，每问题均有四个选项得1～4分，总得分即为粗分，用粗分乘以1.25后取整数部份，得标准分，其中标准分50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑[12-13]。MDAS[14]是由牙科焦虑量表(dental anxiety scale, DSA)适当调整形成，经验证具有良好效度和信度，该量表共有四个问题，每题1～5分不等，总分值大于等于12分时被认为有牙科恐惧焦虑症。

本问卷中关于术后生活质量的调查包括视觉疼痛模拟量表(visual analogue scale，VAS)，术后临床表现及口腔功能情况[8-11]。VAS问卷为在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；轻度疼痛范围为1～3；中度疼痛范围为4～6；重度疼痛范围为7～10[15]。其他术后生活质量评价指标包括术后临床表现(肿胀程度、出血程度、恶心程度、口腔异味程度)及口腔功能情况(咀嚼、说话、睡眠、工作)，分别分为五级即“非常、较多、一般、少量、无”[8-11]。

调查表由患者在安静环境下自行填写，其中阅读障碍者由调查者帮助解读完成，但不对问卷作任何解释。

1.3 治疗方法

所有PAOO手术均由同一位术者进行。术前对所有纳入患者进行牙周基础治疗，并安装矫治器托槽或隐形矫治器正畸附件，术后10 d拆线时正畸加力。PAOO手术步骤为局麻下沟内切口行上或下前牙唇侧全厚瓣翻瓣至根尖根方，超声骨刀(Satelec, 法国)距牙槽嵴顶2～3 mm处根间及距根尖2 mm处行深度至骨髓质的骨皮质劈开，术区骨皮质打孔，并于唇侧植入Bio-Oss骨粉(骨粉颗粒0.25～1.00 mm, 0.5 g×2, Geistlich, 瑞士)行牙槽骨增量，充分减张后5-0不可吸收缝线复位悬吊间断缝合。术后常规服用阿莫西林5 d(每次1 g，每天2次)，患者根据自身情况酌情使用止痛药物复方对乙酚酰胺片(痛时服用，每次1 g，每天1次)，使用0.12%复方氯己定漱口水10 d(每次5 mL，每天3次)，10 d后拆线。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0软件包进行数据分析，对患者基本信息、术后临床表现及术后口腔功能情况、术后止痛药物服用情况进行定性数据的统计描述，对患者SAS、MDAS、VAS值进行定量数据的统计描述。

2 结 果

2.1 基本信息

本次调查共收集45例PAOO手术患者，其中男14例，女31例，男女比例约为1∶2.21，年龄20～30岁，平均(24.47±2.89)岁。

2.2 患者术前焦虑和牙科焦虑

45例患者术前SAS得分为(44.28±11.15)分，其中焦虑患者共有10例，包括轻度焦虑2例，中度焦虑6例，重度焦虑2例，共占总患者的22.22%。术前MDAS得分为(9.29±2.78)分，其中牙科焦虑患者共有8例，占总患者的17.78%。

2.3 患者术后疼痛情况

图1为PAOO手术患者术后第1～10天疼痛情况。术后第1天为中度疼痛(7.13±1.04)，术后第3天为轻度疼痛(3.98±1.05)，术后第5天为轻度疼痛(1.96±0.85)，术后第7天为无痛(0.31±0.51)，术后第10天为无痛(0.09±0.28)。

图1 PAOO手术患者术后第1～10天VAS情况Fig.1 VAS of patients 1-10 d after PAOO surgery

2.4 患者术后临床表现情况

表1为PAOO手术患者术后第1～10天临床表现情况，其中术后第1、3、5、7、10天不同程度肿胀情况为100.00%、100.00%、100.00%、95.66%、6.67%；术后第1、3、5、7、10天不同程度出血情况为97.78%、17.78%、8.89%、4.44%、0.00%；术后第1、3、5、7、10天不同程度恶心情况为11.11%、4.44%、0.00%、0.00%、0.00%；术后第1、3、5、7、10天不同程度口腔异味情况为6.67%、6.67%、4.44%、0.00%、0.00%。

表1 PAOO手术患者术后第1～10天临床表现情况Tab.1 Clinical manifestation of patients 1-10 d after PAOO surgery n/%

2.5 患者术后口腔功能情况

表2为PAOO手术患者术后1～10 d口腔功能情况，其中术后1、3、5、7、10 d不同程度影响咀嚼情况为100.00%、97.78%、73.33%、11.11%、4.44%；术后1、3、5、7、10 d不同程度影响讲话情况为100.00%、97.78%、77.78%、11.11%、4.44%；术后1、3、5、7、10 d不同程度影响睡眠情况为11.11%、6.67%、6.67%、2.22%、0.00%；术后1、3、5、7、10 d不同程度影响工作情况为6.67%、4.44%、0.00%、0.00%、0.00%。

2.6 术后止痛药物服用情况

图2为PAOO手术患者术后第1～10天服用止痛药物情况，其中术后第1、3、5、7、10天服用止痛药物情况为80.00%、60.00%、24.40%、2.20%、0.00%。

表2 PAOO手术患者术后第1～10天口腔功能情况Tab.2 Oral function of patients 1-10 d after PAOO surgery n/%

图2 PAOO术后止痛药物服用情况Fig.2 Postoperative pain medication taking by patients after PAOO surgery

3 讨 论

在成人正畸治疗患者中缩短正畸治疗时间及减少正畸过程中牙周组织风险成为近期关注的焦点之一。PAOO手术经过历代改良，其手术创伤逐渐减小，具有以下优点：①缩短患者正畸治疗时间，提高患者依从性，减少其因成人正畸周期较长带来的焦虑心理。②使用人工骨材料增加牙槽骨骨量，保证正畸治疗中牙周组织安全性，避免正畸治疗中骨开窗、骨开裂的发生。③提高正畸术后牙齿及牙周组织稳定性。④减少正畸过程中牙根吸收[16-17]。

随着PAOO手术在临床中的逐渐应用，其对患者术前焦虑和术后生活质量的影响逐渐被医护人员及患者关注。

牙科焦虑是口腔治疗中的一种本能应激反应，普遍存在于就诊患者中。本研究45例PAOO手术患者中，术前轻、中、重度焦虑患者共有10例，占总患者的22.22%；术前牙科焦虑患者共有8例，占总患者的17.78%，其发生率与全国流行病学调查研究结果基本吻合[18]，提示PAOO手术并未显著增加患者焦虑的发生率。临床中患者对于PAOO手术的紧张焦虑心理常导致心理负担加重，可能使患者拒绝该手术影响整体治疗计划，医护人员应积极做好术前心理护理，必要时进行有效的心理干预，缓解患者对术中疼痛、出血、其他不适及手术效果的担心，增强患者对手术的认同，从而减轻患者的焦虑情绪。

本研究中PAOO手术患者术后第1～10天常见不适为疼痛、肿胀、出血、影响咀嚼、讲话。疼痛情况为：术后第1天为重度疼痛且达到峰值，后逐日下降，至第7天疼痛消失。肿胀情况为：术后第1天开始肿胀，后肿胀程度逐渐加重至第3天达到峰值，第5～10天逐渐减轻至消失。出血情况为：术后第一天达到峰值，后逐渐减少至第7天消失。影响咀嚼和讲话情况为：术后第1～10天逐渐降低至无影响。临床医护应积极思考如何在确保安全和不影响手术效果的前提下，减少患者术后的不良反应，改善术后生活质量。首先，合理选择手术术式。术前可根据患者情况设计合理术式，原则上尽量采用微创术式。本研究中采用的术式为正畸牙齿移动方向单侧骨皮质切开和打孔，较经典的Wilcko术式颊腭侧均翻瓣植骨相比，手术创伤较小。近年来出现的Piezocision术式即无需颊腭侧沟内切口，仅切开术区牙龈，使用超声骨刀劈开骨皮质，通过黏膜隧道植骨，这种术式术区暴露较少，手术时间减短，患者术后不适情况降低[19]。另有学者改良上述术式使用CAD/CAM技术和3D打印导板精准辅助术中骨皮质切开位置及深度，进一步减小手术创伤[20]。其次，建议术后口服适量消炎药物和止痛药物5～7 d，促进伤口愈合，缓解疼痛不适，对手术创伤较大患者，可酌情采用静脉注射给药3 d。再次，应对患者进行详尽的术后口腔护理指导，使用漱口水，禁止患者过度牵拉术区软组织，建议饭后漱口或使用棉签蘸生理盐水清理术区异物。

本文描述了上下前牙唇侧PAOO手术对患者术前焦虑和术后生活治疗的影响，可作为PAOO围手术心理护理术后护理的参考，从而尽量合理设计手术方式，优化护理流程，减轻患者紧张和焦虑心理及术后不适。