无预备瓷贴面修复研究现状

王鲁涛，张正仪，傅柏平

随着口腔材料学和粘接技术的发展，近年来瓷贴面在前牙修复中得到广泛应用。对于口腔临床医师而言，获得良好的美学效果和持久稳定的修复效果是前牙修复的最终目标。目前，瓷贴面修复广泛应用于各种需要美学重建的情形，例如轻度牙错位、染色、外伤、折裂以及前牙磨耗等。根据临床文献报道，瓷贴面修复5年留存率为92.4%～99%[1-6]，10年留存率为93.5%～95%[5, 7]，20年留存率约为82.39%[5]。国内部分研究将无预备、极少量预备和部分贴面等修复统称为超薄瓷贴面或微创瓷贴面，通常厚度为0.3～0.5 mm，最薄可达0.2 mm[8-9]。临床应用此类瓷贴面在2～5年的观察期内取得了较为满意的效果[10-11]，但对四环素牙遮色效果欠佳[12]。对外伤或龋损等导致小范围牙体缺损的患牙常采用部分贴面，但其缺乏充分的牙体预备，修复体与天然牙之间的颜色过渡稍有不足[13-14]。许多学者为了尽可能保存牙体组织以及在患者拒绝牙体预备的情况下，仍在不断尝试无预备瓷贴面修复技术。无预备，即完全不进行牙体预备，仅进行表面处理，继而以贴面形式修复。本文侧重于无预备瓷贴面修复技术，回顾其相关临床及实验室研究，并就此做一综述。

1 无预备贴面适应证与禁忌证

随着瓷贴面材料及粘接技术的发展，牙体预备理念也曾多次更替，从激进预备到微创预备甚至无预备。在微创牙科学的指导下，多数人秉持“少即是多”：更少的牙体预备意味着更好的粘接效果以及更长久的成功率[15]。因此，无预备瓷贴面技术应运而生。

无预备瓷贴面，避免了对牙体组织的磨除，通常修复体厚度较薄，但应用于锥形牙等情况下则可达到传统瓷贴面厚度。在保证修复体最小厚度的前提下，基牙需要有足够的“外部修复空间”，即原有牙齿位置与设计目标位置之间可进行修复体制作的空间。例如基牙略向腭侧倾斜，则其与美学设计后的牙齿排列之间存在的空间，即为“外部修复空间”。因此最有可能进行无预备瓷贴面修复的情形包括[9,16]：①小范围形态学修正：锥形牙、牙间隙、黑三角、增加切缘长度等；②天然牙长轴略偏向舌、腭侧；③漂白无效的轻度变色患牙。非适应证为大范围缺损的患牙等。禁忌证包括：①力过大，例如夜磨牙导致的中重度磨耗；②严重错位牙；③存在软组织疾病；④重度氟牙症；⑤可以经漂白纠正的变色牙；⑥已存在广泛修复体的患牙。必须强调，基牙有无充足“外部修复空间”，是区分无预备瓷贴面和传统备牙瓷贴面的依据。

2 无预备瓷贴面材料与加工

2.1 材料选择

无预备瓷贴面材料通常与传统瓷贴面材料一致，但因其保留了完整的牙釉质，需考虑到牙釉质颜色和厚度以及修复体组织面密合性。此外，无预备贴面就位于完全未预备的基牙上，其机械固位力极其微弱，必须依靠足够的粘接力才能有良好的固位力。二硅酸锂玻璃陶瓷、长石质陶瓷、白榴石增强长石瓷、含氟磷灰石的长石瓷和氧化锆增强二硅酸锂玻璃陶瓷等材料均可以作为无预备瓷贴面的选择。这些材料具有高半透明性，表现出极佳的美学效果，经氢氟酸酸蚀及硅烷偶联剂处理后，与树脂水门汀表现出良好的粘接性能。考虑到美学因素，白榴石增强型玻璃陶瓷和二硅酸锂玻璃陶瓷因其优秀的光学性能和粘接性能而成为无预备瓷贴面修复的首选，但高透明性也意味着遮色效果不足。氧化锆贴面的力学性能优于玻璃陶瓷，但粘接效果欠佳限制了其临床应用[17-18]。无预备瓷贴面通常厚度较薄，临床操作中易造成修复体折裂，树脂基质陶瓷(resin-matrix-ceramics, RMCs)则结合了陶瓷与树脂的性能优点，既具有类似玻璃陶瓷的强度及耐磨性，又具有类似复合树脂的韧性，不易折断,因此在无预备瓷贴面应用中具有一定前景，但目前缺乏相关研究。

2.2 加工方法

2.2.1 烧结技术 烤瓷贴面主要采用烧结技术，口腔技师通过多层堆塑瓷粉，表现患者的个性特征，根据烧结时介质不同可分为铂箔技术烤瓷贴面和耐火代型烤瓷贴面。但因其自身强度较低，临床应用受到限制。随着近年来粘接材料的发展，烤瓷贴面粘接在获得良好的釉质粘接条件下，表现出较好的临床效果。未预备的基牙有充足的釉质粘接面，是烤瓷贴面的适应证之一。此外，烤瓷贴面有良好的透光性和美学效果，适用于基牙无明显变色的患牙。

2.2.2 热压铸造技术 热压铸造玻璃陶瓷技术成熟以来，大量应用于贴面修复体。其强度高于烤瓷贴面，同时具有良好的透光性和美学效果，经表面处理可与树脂粘接剂形成有效的化学粘接。通常热压铸造玻璃陶瓷贴面最低厚度约为0.5 mm，因其有较高强度，可进一步磨削至更薄，满足多种临床需求。

2.2.3 计算机辅助设计与计算机辅助制作(computer-aided design/computer-aided manufacturing, CAD/CAM)技术 目前，CAD/CAM技术在瓷贴面修复领域应用逐渐广泛[19]，材料主要包含玻璃陶瓷、氧化锆和树脂基质陶瓷，加工工艺均采用减法式CAD/CAM，即通过热压铸造、烧结等方式获得预成材料块，经计算机辅助设计后，精密控制机床切削材料，获得修复体。有学者认为，考虑到边缘密合性和修复体组织面密合性，从临床角度而言，采用热压铸陶瓷或者CAD/CAM切削陶瓷都是可以接受的，但是热压铸陶瓷密合性更好[20]。树脂基质陶瓷是新型的CAD/CAM修复材料[21-22]。根据微观结构和聚合模式不同，可分为：①树脂基复合材料(resin-based composites, RBCs)，如优韧瓷(Lava Ultimate)，弹性模量约为12 GPa，接近牙本质，挠曲强度为200 MPa。②聚合物渗透陶瓷材料(polymer-infiltrated ceramic network, PICN)，如弹性瓷(VITA Enamic)，其性能介于牙釉质和牙本质之间，弹性模量约为30 GPa，挠曲强度为160 MPa，且较传统CAD/CAM瓷块有更好的美学效果[23-24]。

3 无预备技术的优点

通常来说，患者会选择尽可能减少牙体预备甚至无预备的修复方案[25]，这是无预备理念的一个出发点。无预备瓷贴面相比于传统瓷贴面修复有以下优点：①由于牙体组织得到完整保存，操作过程中无需局部麻醉，避免了术后敏感的发生；②不需要制作过渡性临时修复体；③保存了天然牙釉质，增加了粘接强度和牙体的抗折性能；④具有潜在的修复可逆性等[25-28]。

4 无预备瓷贴面临床及实验室研究

4.1 无预备瓷贴面临床研究

4.2 无预备瓷贴面实验室研究

Ge等[33]研究发现长石瓷贴面厚度增加、牙釉质层厚度增加均能明显提升修复体完全折裂的负载强度，且粘接后的瓷贴面有很强的抗折性能。这提示临床中需要尽可能保留厚的牙釉质。Alavi等[34]评估牙体预备组与无预备组瓷贴面的抗剪切强度，结果显示无预备组的瓷贴面抗剪切强度最高。这与Öztürk等[35]和Ge等[33]的研究结果一致：留存的牙釉质越厚，修复体可负载的强度越高。这提示在临床中当牙釉质出现磨耗、外伤、磨损时，无预备瓷贴面修复是更好的方案，当然也可以应用于患者拒绝牙体预备的情况。此外，在观察修复体失败模式时发现：粘接失败多于内聚破坏，尹路等[36]研究结果与此一致。Maunula等[37]研究两种CAD/CAM瓷贴面的光学性能和负载强度，结果显示0.3 mm厚度的二硅酸锂玻璃陶瓷负载强度与0.5 mm厚度的接近，提示无预备瓷贴面修复时可以采用二硅酸锂玻璃陶瓷，在特定情况下保证修复体强度的同时获得更薄的修复体。Wang等[38]对中国人上颌中切牙牙体预备与牙体组织的关系进行了三维分析，其中贴面预备组采用传统预备，即：切缘磨除1.2～1.5 mm，唇面切1/3磨除0.7 mm，中1/3磨除0.5 mm，颈1/3磨除0.3 mm，采用切缘覆盖式。数据显示，传统瓷贴面预备磨除牙体组织的体积分数为(28.35±4.37)%，平均总粘接面积为(97.15±9.98)mm2，其中牙釉质粘接面积为(54.80±12.70)mm2，牙本质粘接面积为(42.35±9.62)mm2。这表明，采用传统瓷贴面预备，仍存在较多的牙本质粘接，若采用无预备技术则能保留更多的牙釉质，从而获得更好的粘接效果。Magne等[39]的有限元分析提示，组织面密合性欠佳及过薄的贴面，会导致修复体与基牙界面的应力集中，最终使修复体折裂。同时提到，将贴面就位于未预备的基牙上是一件颇具难度的事情，这需要在极薄的粘接剂上就位，同时避免产生弯曲应力(bending forces)。无预备瓷贴面常由于存在微小倒凹，使修复体组织面密合性欠佳，易导致修复体应力集中继发折裂。

由此可见，无预备瓷贴面表现与传统瓷贴面短期临床表现相近，可减轻患者术前紧张程度和减少术后敏感发生。一方面避免了牙本质暴露和术后敏感等并发症，牙颈部1/3牙釉质厚度仅为0.3～0.5 mm[40]，应用无预备技术则可以避免术后敏感。但无预备瓷贴面牙颈部边缘厚度通常极薄，是其最易发生折裂的部位，且由于微小倒凹导致组织面密合性欠佳，易出现应力集中而导致修复体折裂。另一方面无预备技术保存了足够的牙釉质厚度，增加了修复体的粘接强度和负载强度，也提升了牙体的抗折性能，此外患牙还可以应对修复体更换等。

5 无预备瓷贴面功能与美学设计

5.1 切缘与咬合设计

一般来说，前牙修复体需要有足够的抗折强度来抵抗20～160 N的咬合力，瓷贴面修复的长期成功需要依靠合理的应力分布，尤其是对于采用无预备瓷贴面增加切缘长度的病例，修复后势必会改变原有的咬合状态，因此切缘与咬合设计显得至关重要。目前瓷贴面修复失败模式主要是修复体折裂及脱粘接。一项三维有限元分析[41]研究了上颌前牙瓷贴面修复，对比切缘对接设计和腭斜面设计在牙尖交错位和下颌前伸运动时的应力分布，结果显示对接式设计组中瓷贴面和基牙所受应力更加集中，而在腭斜面设计组中应力分布更加均匀，提示临床中对于需要改变切端长度的患牙，可以采用带有腭斜面的切缘包绕式的无预备瓷贴面。da Cunha等[42]强调在修复前需完善牙周治疗以达到牙龈健康状态，同时评估患者原有的静态和动态咬合关系，尤其是对于磨耗的患牙，建立新的前伸引导和侧方引导极其重要。应用诊断性临时修复体(trial restoration)可以辅助诊断、评估瓷贴面修复空间和咬合关系。然而诸多临床研究报道，瓷贴面的破坏与其存在直接咬合接触区密切相关，因此有学者认为，无论何时，瓷贴面设计都应避免存在咬合接触，且建议将咬合接触区置于天然牙釉质上[33]，对无预备瓷贴面而言，避免咬合接触有利于维持长期的修复成功率。

5.2 修复体最终颜色

瓷修复体的最终颜色，直接影响美学效果。修复体越薄，其遮色能力越弱。无预备瓷贴面通常厚度较薄，但在部分情况下也可以达到传统瓷贴面厚度。一般来说，最终修复体的颜色由修复体的厚度、瓷块的颜色以及基牙颜色决定[43]，此外还与粘接剂的颜色、品牌等有关[44]。

部分研究表明，即使是同一品牌的试色糊剂与其对应的树脂水门汀应用于瓷贴面修复体后也会存在颜色差异。Alghazali等[44]研究显示试色糊剂与树脂水门汀间存在显著的颜色差异，但光固化前后的树脂水门汀颜色无明显差异。这提示应用试色糊剂预测修复体最终颜色时需慎重选择，同时可以在光固化前利用树脂水门汀来评估修复体最终颜色。Sari等[43]比较不同厚度和颜色的CAD/CAM长石瓷贴面对于不同颜色树脂块模拟基牙的遮色效果，结果显示：基牙颜色对修复体最终颜色影响较大；贴面厚度主要影响其遮色能力；相近明度的基牙和瓷块对修复体最终颜色影响很小；口腔技师和临床医师都应考虑到修复体最终颜色由基牙和修复体颜色决定。Strazzi Sahyon等[45]对比不同光固化模式对树脂水门汀和粘接剂的纳米硬度和弹性模量的影响以及对二硅酸锂瓷贴面颜色稳定性的影响。多波长光固化灯相比单波长光固化灯可以使粘接剂与树脂水门汀获得更好的纳米硬度及弹性模量，但两者对修复体颜色稳定性均无影响。此外，对牙釉质表面的粘接剂预先光固化可以获得更好的结果。提示选择正确的光固化灯及固化模式对修复体的预后有一定影响。

6 无预备技术难点与解决方案

6.1 无预备技术难点

无预备技术其实是对曾经的“过量预备”技术的一个激进的回应，但过量预备因其显著的缺点目前已极少应用。一方面，去除过多的牙体组织会暴露较多的牙本质进而影响远期粘接效果，且极有可能影响牙髓活力。另一方面，过宽的肩台使得瓷修复体颈缘的“变色龙效应”消失，美学效果欠佳，而如果将肩台置于龈下，则会影响牙周健康并造成远期维护的困难[46]。

然而，在严格把握适应证的前提下，无预备技术也存在难点：①从患者角度，完全不进行牙体预备进行修复，势必改变原有牙齿的形态、突度，对患者的感受、唇齿关系甚至牙龈健康产生不利影响；尤其是对于增加切端长度的患牙，改变咬合后将使得修复体折裂风险增加[9]，还可能影响患者原有的发音习惯。②从牙科技师角度，这类贴面难以获得没有悬突的修复体边缘。通常制作完成的修复体比设计的最终修复体边缘稍厚，因此需要技师在显微镜下将其打磨至菲薄，或者粘接后由口腔临床医师在显微镜下修形抛光[46]。这项工作技术敏感性极高，菲薄的边缘在夹持修复体过程中极易破碎。且口内抛光效果始终无法达到技工室的抛光效果。这就必须考虑修复体的远期维护以及龈上边缘的美学效果。③从口腔临床医师角度，这一类贴面在无预备的患牙上就位颇具难度。必须使用极薄且高流动性的树脂粘接剂从而避免就位时产生弯曲应力[39]；但高流动性粘接剂使得修复体在本身没有明确终止线的基牙上更加难以准确就位。

综上所述，被认为是“简便高效”的无预备技术，实际上是更加复杂、技术敏感性更高的一项技术。因而，不少学者仍认为适当的牙体预备是兼顾了美学与牙体保存的最佳方案[46]。

6.2 新的无预备解决方案

立足于牙釉质保存的理念，部分学者提出了无预备瓷贴面新的解决方案。

D'Arcangelo等[26]强调无预备瓷贴面关键在于确定合适的修复体边缘位置：边缘位置设计应当位于牙齿的外形高点，以避免产生传统无预备瓷贴面的边缘悬突，从而取得良好的边缘密合性和稳定的美学效果。同时展示了一个病例报道，显示合理的应用这项技术可以明确修复体边缘位置，以获得牙-修复体良好的生物学和美学过渡。Agustín-Panadero等[27]在存在牙间隙、过小牙的病例中运用生物导向制备技术(biologically oriented preparation technique， BOPT)，将无预备瓷贴面置于釉牙骨质界，同时起到调整牙龈高度、塑形牙龈的作用，避免了外科手术，获得了良好稳定的修复效果。

7 小 结

无预备瓷贴面适应证、材料选择与传统瓷贴面类似但更局限。有限的临床研究表明无预备瓷贴面与传统瓷贴面短期临床表现相近，有减轻患者心理负担和减少术后敏感发生的优点，但其边缘适合性稍有不足。实验室研究提示无预备技术将牙釉质的保存放在首要地位，增加了修复体的粘接强度和牙体的抗折性能，但一些部位存在微小倒凹导致组织面密合性欠佳。关于无预备瓷贴面咬合设计尚无统一结论。修复体厚度与颜色和基牙颜色决定了修复体最终颜色。无预备瓷贴面技术仍存在难点。尽管已有学者提出并探讨了新的无预备瓷贴面技术，仍需更多的临床研究数据支持。

口腔临床医师和技师应当针对不同的患者，运用丰富的理论知识、充足的经验，为患者制定个性化的治疗方案，在保存牙釉质的原则下，通过准确的术前诊断、严格把握适应证，利用诊断蜡型、口内诊断饰面一系列方法来满足患者的诉求。只有这样，才能在保存牙体组织的情况下，既符合牙科技师的要求，同时达到长期、美观、稳定的修复目标。