老年心力衰竭并发心房颤动合并巨大左心耳行双伞封堵术成功2例

陈陆军，莫海亮，吴 铿，林逸贤

（1.广东医科大学附属医院，广东湛江 524001；2.香港嘉诺撒医院亚洲心脏病中心，香港九龙 999077）

1 病例资料

病例1：钟某，男，75 岁。因“反复心悸、气促10 余年，加重2周”于2019 年3 月1 日入院。既往诊断糖尿病、糖尿病心肌病、心房颤动、慢性心力衰竭、埋藏式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）植入术后、多发性脑栓死。入院超声心动图示左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为36%，心房心室未见血栓。N 末端脑钠肽前体6 142 ng/mL。CHA2DS2-VASc 评分6 分，HAS-BLED 评分3 分，有左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）指征。患者因心力衰竭不能耐受食道超声（transesophageal echocardiography，TEE）和冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）检查。患者的心力衰竭经用药（达格列净、沙库巴曲缬沙坦钠、米力农等）治疗后好转稳定，患者签署手术知情同意后于2019年3 月10 号行LAAC。术中采用极简术式，局部麻醉下经股静脉入路行左心房左心耳造影未见血栓，左心耳显示为巨大风向标型。右肩位（-30°，-20°）测得左心耳开口部最大径48.38 mm（图1）。肝位（-30°，+20°）测得左心耳开口部最大径36.10 mm（图2）。选定LAmbre 最大型号封堵器36/40 mm，到左心耳锚定区释放固定盘和试封堵，多角度调试密封盘仍有残余漏＞3 mm，故选用LAmbre 小伞大盘封堵器20/32 mm 进行双伞封堵。封堵后多体位造影无明显残余分流，无周围结构（肺静脉、瓣口）受压等不良影响，牵拉试验确认封堵器稳定（图3）。手术顺利完成。术后予抗栓抗凝（氯吡格雷、达比加群）及抗心力衰竭治疗。3 个月后患者心力衰竭明显好转，能够耐受TEE 检查，TEE显示左心耳封堵完全、无残余分流和相关血栓（图4），之后单用氯吡格雷治疗。随访至今无出血、栓塞等不良事件。

病例2：梁某，男，77 岁。因“反复心悸、气促18 年，再发1周”于2019 年4 月5 日入院。既往有风湿性心脏病、心房颤动、慢性心力衰竭、脑栓死、原发性高血压（高血压）、糖尿病病史。有服用抗凝药出现过消化道及皮肤出血表现。入院超声心动图：轻度二尖瓣狭窄并重度关闭不全，LVEF 为45%，心房心室未见血栓。N 末端脑钠肽前体浓度为2 480 ng/mL。CHA2DS2-VASc 评分7 分，HASBLED 评分4 分，有LAAC 强烈指征，患者因心力衰竭不能耐受TEE 和冠状动脉计算机断层扫描血管造影检查。患者的心力衰竭经用药（达格列净、沙库巴曲缬沙坦钠）治疗后好转稳定，患者签署手术知情同意后于2019 年4 月14号行LAAC。术中采用极简术式，行左心房左心耳造影未见血栓，左心耳显示为巨大风向标型。右肩位（-30°，-20°）测得左心耳最大直径56.38 mm（图5），肝位（-30°，+20°）测得左心耳最大直径55.17 mm（图6）。选用两个LAmbre最大型号封堵器3 640 mm，进行双伞封堵成功（图7、图8）。术后予抗栓抗凝（氯吡格雷、达比加群）及抗心力衰竭治疗。3个月后患者的心力衰竭明显好转，能够耐受TEE检查，TEE 显示左心耳封堵完全、无残余分流和相关血栓，之后单用氯吡格雷治疗。随访至今无出血、栓塞等不良事件。

2 讨论

本文两例均为心力衰竭并发心房颤动的老年患者，基础疾病较多，脑卒中及出血风险评分均≥3 分，在长期服用抗凝药基础上仍发生脑梗死或出血等不良事件，符合LAAC 指征［1］，通常LAAC 实施标准术式需要联合超声、麻醉和重症等多学科完成。该两例患者心肺功能差，不能耐受术中全身麻醉、TEE 和长时间手术，故采用极简术式心耳封堵（minimalist appendage closure，MAC），该术式是指在介入室常规条件下，采用局部麻醉，主要依靠介入影像引导完成LAAC［2］。手术困难之处在于患者的左心耳巨大，单个最大型号封堵器不能完成封堵，在极简术式条件下创新性应用双伞封堵技术取得成功［3］。本中心采用极简术式成功完成20例LAAC，显示出很好的安全性有效性。与标准术式比较，极简术式操作简便高效，避免了全身麻醉潜在的风险，不需TEE 全程监测，手术时间短，患者术后恢复快，大大节省医疗成本。但是极简术式对术者技术经验要求高，通常需经过标准术式的规范学习过程。此外，手术结果显示，国产原创LAmbre 封堵器对于困难的LAAC 具有其独特的优越性能。术后TEE 评估和临床随访也很重要。