平均血小板体积联合尿酸预测急性心肌梗死患者支架术后心功能的意义△

孙炎华，林如明，赖兆新，任 强

（中山大学附属江门医院心血管内科，广东江门 529030）

急性心肌梗死后心力衰竭通常由心肌损害、心律失常以及机械性并发症引起，常常使患者近、远期预后不佳［1］。尽早开通“罪犯血管”，恢复缺血心肌的血液灌注已成为急性心肌梗死患者的主要治疗方法，对挽救濒死心肌，缩小心肌缺血范围，保护和维持心功能，改善临床预后有极为重要的价值［2］。如果早期能准确识别和预测急性心肌梗死患者的心功能，不但能尽早对患者进行冠状动脉支架植入术，还能早期充分有效地应用防治心力衰竭的药物及其他防治措施。平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）、尿酸浓度与心力衰竭有关［3-4］，但鲜有MPV 联合尿酸浓度预测急性心肌梗死患者支架术后心功能的报道。本文通过观察联合检测MPV、尿酸浓度与急性心肌梗死患者支架术后心功能的关系，旨在探讨联合检测MPV和尿酸能否早期预测急性心肌梗死患者的心功能，以便及早采取防治措施，提高急性心肌梗死患者的疗效和降低病死率。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2017 年6 月至2019 年1 月于中山大学附属江门医院拟诊“急性ST 段抬高型心肌梗死（STsegment elevation myocardial infarction，STEMI）”和“急性非ST 段抬高型心肌梗死（non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）”的住院患者为研究对象，依据这两种诊断疾病患者的入院顺序，以随机数字表的方法分别入选55例患者为STEMI组，55例患者为NSTEMI组；依据同期在我院体检中心的体检顺序，以随机数字表的方法选择健康体检者55 名为对照组。入选标准：（1）STEMI组符合2015 年中华医学会心血管病分会制定的“急性STEMI 诊断与治疗指南”，该组患者到达医院大门后尽早行急诊经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗，都在起病12 h 内行急诊PCI 治疗，均做到了“门-球”（door to balloon，D to B）时间小于90 min；（2）NSTEMI组符合2016 年中华医学会心血管病分会制定的“非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南”的诊断标准，该组患者都在入院24 h 内行PCI治疗，对于符合NSTEMI（极高危）的患者，均在2 h内行急诊PCI 治疗［5］。排除标准：（1）肝及肾功能不全、恶性肿瘤、严重创伤、免疫系统疾病、感染性疾病、血液病患者；（2）发病前7 d 内服用抗血小板凝聚药物的患者。

1.2 方 法

入院时登记好所有入选对象的姓名、年龄、性别、联系电话、家庭住址，并将笔者的联系电话与门诊时间告知他们。患者起病后尽早查超声心动图，并于起病1周后复查超声心动图，记录好起病1周超声心动图的左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF），同时对所有患者进行心功能Killip 分级；并叮嘱其起病后40 d 门诊随访（如失访进行电话随访或登门随访），进行纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级，并查超声心动图，记录其LVEDD、LVEF。STEMI组和NSTEMI组患者行PCI 治疗时记录如下内容待分析：冠状动脉狭窄超过50%的部位、D to B 时间、心肌梗死部位、冠状动脉病变的支数、完全血运重建的情况、术后冠状动脉血流情况。入院后第2 天早晨空腹抽血检测MPV 和尿酸浓度。MPV 用Beackman Coulter750自动五分类血液分析仪按标准化程序测定；尿酸采用日立7600 全自动生化分析仪进行测定。上述两项指标由检验科专人检测，严格按照仪器和试剂说明书操作。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0 软件包进行统计学分析。W检验表明每组数据都呈正态性分布，故各组计量资料用（）表示，多组间的比较采用F检验，两组间的比较采用t检验。计数资料以［n（%）］表示，各组间的比较应用χ2检验。对急性心肌梗死起病1周、40 d 心功能≥2 级患者的MPV、尿酸浓度分别进行回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性心肌梗死患者基线资料比较

急性心肌梗死患者起病1周、40 d 心功能（Killip、NYHA 分级）1 级和心功能（Killip、NYHA分级）≥2 级患者的性别、年龄、体质量指数、血脂、血糖、血压、吸烟情况、发病至就诊时间、支架释放和贴壁情况、药物按时规律服用情况等比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

2.2 对照组、NSTEMI组和STEMI组MPV、尿酸浓度的比较

与对照组比较，NSTEMI组和STEMI组患者的MPV、尿酸浓度较高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与NSTEMI组患者比较，STEMI组患者的MPV、尿酸浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 对照组、NSTEMI组和STEMI组MPV、尿酸浓度的比较 ［n=55，±s］

表1 对照组、NSTEMI组和STEMI组MPV、尿酸浓度的比较 ［n=55，±s］

2.3 起病1周时不同Killip 心功能分级急性心肌梗死患者的临床资料比较

起病1周时，心功能Killip1 级和Killip2 级急性心肌梗死患者的D to B 时间、前壁心肌梗死比例、冠状动脉病变支数、冠状动脉完全血运重建比例、术后冠状动脉血流3 级的比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；急性心肌梗死患者起病1周心功能（Killip 分级）≥2 级患者的MPV、尿酸、LVEDD较心功能（Killip 分级）1 级患者升高，LVEF 较心功能（Killip 分级）1 级患者降低，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 起病1周时不同Killip 心功能分级急性心肌梗死患者的临床资料比较 ［±s，n（%）］

表2 起病1周时不同Killip 心功能分级急性心肌梗死患者的临床资料比较 ［±s，n（%）］

2.4 起病40 d 时不同NYHA 心功能分级急性心肌梗死患者的临床资料比较

起病40 d 时心功能NYHA 分级≥2 级急性心肌梗死患者的MPV、尿酸、LVEDD 较心功能NYHA分级1 级患者升高，LVEF 较心功能NYHA 分级1 级患者降低，差异有统计学意义（P＜0.01），详见表3。

表3 起病40 d 时不同NYHA 心功能分级急性心肌梗死患者的临床资料比较 ［±s，n（%）］

表3 起病40 d 时不同NYHA 心功能分级急性心肌梗死患者的临床资料比较 ［±s，n（%）］

2.5 起病1周时心功能Killip≥2 级急性心肌梗死患者MPV、尿酸浓度的回归分析结果

以起病1周时心功能Killip≥2 级急性心肌梗死患者为因变量，以MPV、尿酸浓度为自变量进行回归分析，结果显示高水平的MPV、高尿酸浓度都是急性心肌梗死患者起病1周时发生心力衰竭的危险因素，MPV、尿酸能共同预测急性心肌梗死起病1周时心力衰竭的发生［R2（确定系数）=0.543（P＜0.05）］，详见表4。

表4 起病1周时心功能Killip≥2 级急性心肌梗死患者MPV、尿酸浓度的回归分析结果

2.5 起病40 d 时心功能NYHA 分级≥2 级急性心肌梗死患者MPV、尿酸浓度的回归分析结果

以发病40 d 时心功能NYHA 分级≥2 级急性心肌梗死患者为因变量，以MPV、尿酸浓度为自变量进行回归分析，结果显示高水平的MPV、尿酸浓度都是急性心肌梗死患者40 d 时心力衰竭发生的危险因素；MPV、尿酸能共同预测起病40 d 时急性心肌梗死患者心力衰竭的发生［R2=0.756（P＜0.01）］。

表5 起病40 d 时心功能NYHA 分级≥2 级急性心肌梗死患者MPV、尿酸浓度的回归分析结果

3 讨论

心力衰竭是各种心脏疾病的终末阶段，发病率和病死率都很高，急性心肌梗死是心力衰竭的主要病因之一。严重心力衰竭会影响患者劳动能力和生活质量，甚至危及生命，早期识别和预测急性心肌梗死患者的心功能，及早采取PCI 治疗等有效治疗措施可降低患者心力衰竭的发病率，具有重要的临床意义。MPV、尿酸都是临床上常用的检验项目，具有经济、快捷、普及面广的优势。Ranjith 等［6］的研究表明，MPV 不但能预测经过冠状动脉旁路移植术或PCI 治疗的急性心肌梗死患者的预后，还可以预测心力衰竭等心血管疾病患者的预后。在美国的流行病学调查显示，高尿酸血症患者并发心力衰竭高达90 万人，占美国高尿酸血症患者的11%；随着尿酸浓度的升高，心力衰竭的患病率有所增加，严重高尿酸患者心力衰竭的患病率高达33%［7］。可见，MPV、尿酸浓度升高与心力衰竭有关。植入式心脏转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）治疗心力衰竭的指南推荐，在急性心肌梗死40 d 内不推荐ICD 植入［8］。因此，预测急性心肌梗死发病40 d 后心力衰竭发生的意义重大，有利于及早预测急性心肌梗死是否需要行ICD 植入，从而提高患者的生存率。然而，国内、外尚未见联合检测MPV、尿酸浓度预测急性心肌梗死患者支架术后1周、40 d 心功能的报道。

目前，有研究显示急性心肌梗死患者的MPV和尿酸浓度升高［9-10］，本研究也表明，急性心肌梗死PCI 治疗后MPV、尿酸浓度较健康体检者高，由此可见，急性心肌梗死患者MPV 和尿酸浓度高于健康体检者。本研究结果显示，急性心肌梗死（包括STEMI 和NSTEMI）患者起病1周、40 d 时心功能（Killip、NYHA 分级）≥2 级较心功能（Killip、NYHA 分级）1 级患者MPV、尿酸、LVEDD 升高，说明了急性心肌梗死PCI 治疗后MPV、尿酸浓度更高，MPV、尿酸浓度升高的急性心肌梗死患者PCI治疗后更容易出现心力衰竭。MPV 属于血小板活化和聚集的指标之一，体积大的血小板代谢更强，通过释放炎症介质，增加冠状动脉血栓形成，在急性心肌梗死的发生和进展中起着重要作用，容易引起心功能恶化，并导致病死率增加。Lekston等［11］进行了大规模的研究，检测了1 557例接受PCI 治疗的急性STEMI患者的MPV，相关性分析表明MPV与入院时Killip 分级呈正相关；与不合并心力衰竭的急性心肌梗死患者比较，合并心力衰竭患者的MPV 更高［12］。高浓度的尿酸通过对心肌细胞膜中的不饱和脂质的过氧化作用，使其结构和功能受损，破坏内皮系统，并参与炎症反应，从而导致心肌病变，心肌代谢障碍，氧耗增加及心脏负荷增加，最终导致心功能下降［13］。据报道，高尿酸浓度的心力衰竭患者死亡风险更高［14］。也有大型回顾性分析显示，高尿酸血症合并有症状心力衰竭患者的尿酸浓度与心力衰竭的严重程度、病死率之间显著相关［15］。由此可见，MPV、尿酸浓度升高与心力衰竭的发病和严重程度有关，它们都通过炎症反应这个共同的作用机制参与了心力衰竭的发生、发展。

综上所述，不但可以通过MPV、尿酸以炎症反应这个共同的作用机制证实本研究的结果（急性心肌梗死PCI 治疗后MPV、尿酸浓度较健康体检者高，急性心肌梗死患者起病1周、40 d 心力衰竭患者MPV、尿酸浓度升高），还可以通过既往的研究结果进一步证实。

本研究对起病1周、40 d 时心功能≥2 级急性心肌梗死患者的MPV、尿酸浓度分别进行回归分析，结果提示高水平的MPV 和高尿酸浓度都是起病1周、40 d 时急性心肌梗死患者发生心力衰竭的危险因素；高水平的MPV 和高尿酸浓度可以共同预测急性心肌梗死起病1周、40 d 时心力衰竭的发生。行PCI 治疗的急性心肌梗死患者MPV 升高，可预测其住院期间心力衰竭发病率更大［16］。同时，高尿酸浓度可预测急性心肌梗死行PCI 治疗后住院期间的心功能［17］。基于前人的研究成果，再结合本研究结果，有理由得出以下结论：联合检测MPV、尿酸可更准确地预测急性心肌梗死患者支架术后的心功能。

本研究通过观察联合检测MPV、尿酸浓度与急性心肌梗死患者冠状动脉支架植入术后心功能的关系，结果表明，MPV、尿酸浓度越高，急性心肌梗死患者起病1周、40 d 时越容易出现心力衰竭。心力衰竭会影响人们的劳动能力，联合检测MPV、尿酸能更准确地预测急性心肌梗死患者支架术后的心功能，有利于早期诊断和预测急性心肌梗死的心功能，为早期有效治疗急性心肌梗死心力衰竭提供科学依据，提高急性心肌梗死患者后期的劳动能力，造福社会，减轻社会负担。

本研究的不足之处是样本量略少，致说服力不够强；研究时间仅局限于急性心肌梗死患者起病1周、40 d 是否出现心力衰竭，并未随访至起病远期发生心力衰竭的情况。笔者下一步的研究将增大样本量，随访至3 个月、半年、1 年甚至更长的时间，进一步明确联合检测MPV、尿酸能否更准确地预测急性心肌梗死患者支架术后的心功能。