术前自体血小板分离对复杂成人先天性心脏病手术的血液保护效果△

雷迪斯 ，曾琳玲，巫红梅，章晓华，陈 星，黄志锋，陈寄梅

［1.广东省心血管病研究所心外科广东省人民医院（广东省医学科学院）广东省华南结构性心脏病重点实验室，广州 510100；2.广东省人民医院烧伤科，广州510100］

复杂成人先天性心脏病（adult congenital heart disease，ACHD）手术患者因自身病理原因和长时间的手术，常面临着术中及术后止血的问题，需要输注各种血制品。异体输血潜在并发症较多，而且血源紧张也影响了临床的供给，围术期的血液保护成为了重点关注的问题。很多药物被用以预防与治疗围术期的出血，如氨甲环酸、重组活化凝血因子Ⅶ等，但其剂量与安全性等尚存争议［1］，而且不能阻止体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）对血液的影响。回收式自体输血较常使用在心脏外科手术中，但血浆成分以及血小板在回收清洗时几乎全部丢失，大量失血时需额外补充［2］，同样不能阻止CPB 对血液的影响。有些中心应用急性等容性血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANH），在术前采血保存待CPB后回输，用物理方法躲避CPB 对血液的影响［3］。但ANH 受限于患者自身血红蛋白浓度、CPB 预充稀释，未能广泛应用。自体血小板分离（autologous plateletpheresis，APP）技术20 世纪70 年代引入CPB 心脏手术中，取得显著的血液保护效果，目前国内多应用在大血管手术中，本研究回顾分析APP 技术在复杂ACHD 手术的血液保护效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2018 年6 月至2019 年9 月在广东省人民医院行CPB 下复杂ACHD 手术矫治患者并在术前行APP 患者20例，并根据术式配对同期复杂ACHD 手术未行APP 患者20例为研究对象。复杂手术的定义为手术操作复杂，预计CPB 时间超过2 h。行APP 的患者条件为体质量≥50 kg，术前红细胞压积（Hct）＞35%，血小板（Plt）计数＞150×109/L，术前2周以上未接受抗凝或抗血小板药物，预计CPB 时间＞2 h。

1.2 术前自体血小板分离方法

麻醉诱导后经患者右侧颈内静脉置入8F 静脉鞘管供自体血小板采集放血，同侧颈内静脉置入7 F 三腔静脉导管供给药、快速补液及中心静脉测压。监测患者中心静脉压以及血压，确认循环稳定后，使用美国血液公司的Cellsaver Elite 型血液回收机，以60 mL/min 的速度把患者血液引出体外进行分离采集，同时快速经中心静脉导管补充人工胶体，维持循环稳定，必要时使用小剂量血管收缩药物（去氧肾上腺素）。如患者血流动力学不稳，分离采集需减慢甚至暂停，待循环稳定后再继续。全血以枸橼酸钠抗凝剂抗凝，比率为9∶1。预计采集血小板量为血小板总量（血小板总量=患者循环血容量×术前血小板计数）的20%～30%，患者血容量设定为女性65 mL/kg，男性70 mL/kg。每个采集循环大约需要放血500～600 mL，一般采集2～3个循环，获得贫血小板血浆（platelet-poor plasma，PPP）、富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）和浓缩红细胞。术前红细胞压积＜30%或CPB 中红细胞压积＜20%、CPB 结束前若红细胞压积＜30%予回输浓缩红细胞。PRP 与PPP 待CPB 结束，鱼精蛋白完全中和肝素，无明显活动性出血后回输。对照组患者未行术前血小板分离。两组患者术中均常规使用血液回收装置开展术中自体血液回收。

1.3 体外循环方法

均使用微小化CPB：在负压辅助静脉引流技术下抬高膜肺，缩短CPB 管道，选用合适管径的管道，选择预充量小的膜肺以及超滤器，将预充量从传统的1 700 mL 降低至700～1 000 mL。APP组预充时加入呋塞米10 mg 利尿，CPB 结束前，食道超声确认畸形矫治满意，心内排气完全后，在维持血流动力学稳定的前提下尽可能超滤，CPB 结束后残余机血输送至血液回收机中清洗浓缩后再回输。

1.4 数据采集方法

收集术前PPP、PRP 及红细胞分离量，术中、术后24 h 血制品使用量，收集术后24 h 胸液量、围术期血红蛋白浓度（Hb）、血小板计数、术后呼吸机时间、术后重症监护病房停留时间、住院死亡患者例数等。收集围术期凝血指标，包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）。采集围术期TEG 结果，包括凝血反应时间（R）、血液凝固时间（K）、最大血块强度（MA）、凝固角（α-Angle）、凝血指数（CI）。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。以PP 图检验数据是否符合正态性分布。符合正态分布的计量资料以（）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以［M（P25～P75）］表示，采用非参数检验。计数资料以［n（%）］表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况及手术类型比较

两组患者年龄［（31.3±13.3）岁vs.（30.0±12.9）岁，P＞0.05］、体质量［（57.4±9.1）kgvs.（54.0±8.6）kg，P＞0.05］比较，差异无统计学意义。两组患者性别及手术类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。APP组血小板分离量：PRP 为（92.3±30.0）mL，PPP为（709.0±322.5）mL，红细胞为（715.8±184.5）mL。

表1 两组患者性别及手术类型比较［n=20，n（%）］

2.2 两组患者术中、术后情况比较

两组患者的CPB 时间、主动脉阻断时间、术后24 h 胸液量、术后机械通气时间以及术后重症监护病房时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表2。APP组无院内死亡，对照组1例患者因多器官衰竭死亡。

表2 两组患者术中、术后情况比较 ［n=20，±s，M（P25～P75）］

表2 两组患者术中、术后情况比较 ［n=20，±s，M（P25～P75）］

2.3 两组患者术中及术后24 h 血制品用量比较

两组患者的异体血浆输注率与输注量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；APP组异体红细胞输注率和输注量均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；APP组仅1例输注异体机采血小板1单位，对照组7例患者各输注了异体机采血小板1单位。

表3 两组患者术中及术后24 h 血制品用量比较 ［n=20，±s，M（P25～P75）］

表3 两组患者术中及术后24 h 血制品用量比较 ［n=20，±s，M（P25～P75）］

注：与对照组比较，*P＜0.05

2.4 两组患者围术期血红蛋白浓度及血小板计数比较

两组患者术前血红蛋白浓度和血小板计数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后及术后第1 天血红蛋白浓度和血小板计数均少于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者围术期血红蛋白浓度与血小板计数比较 ［n=20，±s］

表4 两组患者围术期血红蛋白浓度与血小板计数比较 ［n=20，±s］

注：与同组术前比较，*P＜0.05

2.5 两组患者围术期凝血指标比较

两组患者术前的凝血酶原时间、活化部分凝血时间及纤维蛋白原浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后及术后第1 天的凝血酶原时间、活化部分凝血时间均较术前长，术后纤维蛋白原浓度较术前少，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第2 天纤维蛋白原浓度与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者围术期凝血指标比较 ［n=20，±s］

表5 两组患者围术期凝血指标比较 ［n=20，±s］

注：与同组术前比较，*P＜0.05

2.6 两组患者围术期血栓弹力图结果比较

两组患者围术期TEG 结果比较，见表6。

表6 两组患者围术期血栓弹力图结果比较［n=20，±s］

表6 两组患者围术期血栓弹力图结果比较［n=20，±s］

注：与对照组比较，1）*P＜0.05；与术前比较，*P＜0.05

3 讨论

目前APP技术国内外多应用在大血管手术中［4-5］，在先天性心脏病手术的应用报道很少［6-7］，且均为简单手术，在复杂ACHD 手术中的使用未见报道。研究显示，CPB 后弥漫性渗血的主要原因是血小板数量和功能下降［8］。APP 血液保护的理论基础和ANH 一样，通过物理方法使血液成分躲避CPB的影响。不同之处在于把红细胞、PPP、PRP 分离保存，按需回输，部分因体质量、血红蛋白浓度原因未能行ANH 的患者可行APP。

多数中心应用APP 技术时，考虑CPB 血液稀释的影响，把分离得到的红细胞和PPP 均即时回输给患者，以满足CPB中适当胶体渗透压和血红蛋白浓度的需要，只保留PRP 在CPB 后回输［9］。本研究中采用微小化成人CPB 回路，把预充量从传统的1 700 mL 降至700 mL 至1 000 mL，大大减少了CPB 对血液稀释的影响，降低了对CPB 前患者的血红蛋白浓度的要求，使得PPP 和部分红细胞也可保存至CPB 结束后再回输。

凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）。

常规的凝血指标只能反映凝血过程的部分，不能实时动态反映手术患者的凝血状况。TEG 则可监测凝血至纤溶的全过程，TEG 中最重要的指标是凝血反应时间、最大血块强度、血液凝固时间、凝固角与凝血指数。凝血反应时间反映凝血因子功能，最大血块强度反映血小板聚集功能、血液凝固时间与凝固角反映纤维蛋白原功能，凝血指数是综合凝血指数［10］。本研究中两组患者术后及术后第1 天的凝血酶原时间、活化部分凝血时间均较术前延长，提示轻度凝血异常。两组患者术后纤维蛋白原浓度均较术前降低，但仍高于有效凝血要求的临界值［11］。纤维蛋白原浓度的下降和凝血酶原时间升高与术中出血及CPB 消耗有关。纤维蛋白原浓度术后第2 天回升，可能与自身合成增加或异体血制品的输注有关。与术前相比，APP组在CPB 后凝血反应时间延长、凝固角变小，最大血块强度变小，可能与血小板和血浆在术前分离保存，体内血小板与凝血因子数量减少有关。术后APP组最大血块强度回升，可能因为CPB 后回输PRP 及PPP，但与对照组无显著差异，与研究［12］报道术后APP组最大血块强度显著高于对照组不一样，可能与对照组输注较多异体血小板有关。术后两组患者的凝血反应时间延长和凝血指数降低，虽然均值在正常值范围内，也提示了凝血轻度改变。

本研究中，APP组患者异体血小板的输注率与输注量均较对照组少，而两组在围术期血小板计数无明显差异。与对照组相比，APP组术后24 h胸液量无显著差异，显示APP 可减少异体血小板使用的同时没有使胸液引流量增加，与一些研究的结果一致［5，9］。APP组患者血浆输注率较对照组低，但无显著性差异，可能与患者例数较少，病变种类不完全相同有关。而APP组患者红细胞的使用也较对照组少，围术期两组患者血红蛋白浓度无明显差异，可能是与APP组分离得到的红细胞部分或全部保存至CPB 后回输有关。Zhou 等［13］回顾了685例升主动脉加全弓置换术的患者，与非PRP组患者相比，PRP组患者的机械通气时间、重症监护病房停留时间等明显缩短，院内病死率显著下降。而在本研究中，APP组患者未见相同优势，可能与患者例数较少，病死率低有关。

本研究显示术前自体血小板分离技术对CPB下复杂ACHD 手术有血液保护的效果，在异体血小板输注减少的同时不影响凝血功能，无增加术后胸液引流量，也减少了异体红细胞的使用。在血源紧张的地区，值得推广。不足之处在于样本数量较少，两组患者手术类型并非完全相同，不同病种患者术前凝血功能可能存在差异，未来需要更大样本的临床研究。