正念心理干预结合美托洛尔综合治疗对PCI 治疗后急性心肌梗死患者心功能及情绪的影响△

武彩虹，张 婕，沈晓霞，母文利，田艳珍

（张家口市第一医院心内一科，张家口 075000）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）发病急、症状重，经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗是目前最有效的治疗方法之一，但成功施行PCI 治疗后，其围术期主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）发生风险仍然较高［1］。美托洛尔是β受体阻断药，能够通过降低心肌收缩力、血压和心率，从而减少心肌耗氧量，并能够延长舒张期，从而增加冠状动脉灌注，对心血管产生保护效应［2］。AMI 患者常并发焦虑、抑郁等负性情绪问题，有研究表明处于焦虑-抑郁状态的患者PCI 治疗后MACE 发生率升高，死亡风险提高［3］。已有研究表明，正念心理干预对癌症患者［4］、重大手术治疗后患者［5］建立和坚持健康的生活方式、改善患者的心理状态非常关键，对疾病的发展和预后至关重要，但国内目前对于AMI 患者PCI 治疗后增加正念心理训练改善预后的相关研究鲜见。本研究采用正念心理干预结合美托洛尔综合治疗对PCI 治疗后AMI 患者心功能、MACE 发生及焦虑、抑郁情绪进行研究，现将研究结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

纳入2016 年2 月至2017 年6 月在张家口市第一医院行PCI 治疗的AMI 患者作为研究对象，其中对照组和治疗组各100例。所有研究对象无脱落或中途退出者。

纳入标准：（1）诊断均为急性心肌梗死，且诊断符合欧洲心脏病学会、美国心脏病学会、美国心脏协会和世界心脏联盟统一制定的标准；（2）起病12 h 内入院，符合PCI 治疗适应证；（3）采用股动脉或桡动脉经皮穿刺法行PCI 治疗；（4）年龄在30 岁以上，80 岁以下，且初次进行PCI 治疗；（5）具有听说读写能力，知情并能配合参与研究。

排除标准：（1）精神障碍、意识不清或伴有严重内科疾病不能配合研究的患者；（2）参与其他研究项目的患者；（3）拒绝参与此研究的患者。

1.2 干预方法

对照组：患者治疗后依据指南［18］常规给予控制血压、血糖、降脂、抗血栓、抗心肌缺血等治疗。治疗组：在常规药物治疗基础上，加用酒石酸美托洛尔片12.5～25.0 mg，每日2 次，并行早期正念心理训练疗法，实施周期为8 d，每天进行3 h 的正念心理训练指导和1 h 的正念减压训练。具体方案：（1）第1 天，让患者进行自我介绍，介绍课程内容、流程和要求，同时回答患者提的问题。讲解全身扫描概念与做法，并指导患者闭上眼睛，采取平躺或坐位，有意识地、缓慢地、深入地呼吸，把注意力集中于从脚跟到头部扫描并感知身体不同部位的感受。讨论如何坚持在家中完成正念减压练习具体计划。（2）第2 天，分享练习感想与体验。复习昨天的全身扫描，然后进行正念饮食学习，指导患者用他们所有感官（即视、触、嗅、听和味觉）慢慢地呼吸、感知食物触感、味道以及食物在口腔中的感觉。这个过程旨在享受进食过程。讨论日常生活中不良情绪如何产生与他们面对时的反应。（3）第3 天，分享练习感想与体验。复习昨天的正念饮食，然后讲解正念瑜伽，在做舒缓动作放松肌肉、骨骼的同时的缓慢地与呼吸节奏相搭配。同时提醒患者关注练习时的想法与身体感觉。这个过程强调体验运动、躯体拉伸、放松等感觉。讨论知觉在情绪反应中所起的作用以及利用身体感觉和情感意识来减少不良情绪的方法。（4）第4 天，分享练习感想与体验。复习昨天的正念瑜伽，然后讲解步行冥想，指导患者将注意力集中在脚部，关注脚底与地面接触的感觉，同时一开始提醒患者呼吸时呼气时间要长于吸气时间，同时调节身体各部位，放松身心，缓慢行走，感知脚部、小腿等部位感觉和心灵平静。讨论如何利用正念化解不良情绪的技巧。（5）第5 天，分享练习感想与体验。复习昨天的步行冥想。然后进行静坐冥想讲解，指导患者把注意力集中于缓慢深呼吸中和放松全身，有意识、不加判断性地感知呼吸时腹部起伏变化，察觉到身体各种感觉以及想法的产生与变化，同时提醒其关注呼吸意识。讨论工作中焦虑抑郁等不良情绪如何产生及自我调节能力。（6）第6 天，分享练习感想与体验。复习昨天的静坐冥想。在此基础上，扩展静坐冥想，指导患者体验思想意识的产生与消逝。并讲解几种常用的调节情绪方法。讨论应激反应如何产生、特点和如何集中注意力来管理反应和不良情绪。（7）第7 天，分享练习感想与体验。复习昨天的静坐冥想与情绪调节方法。然后讲解三分钟呼吸空间与无选择性意识，讨论生活中的愉快、不愉快的事情及如何面对这些事情所产生的情绪波动。（8）第8 天，分享练习感想与体验。练习前几天所讲解的各种正念技巧。讨论在课程结束后如何继续在生活中坚持练习正念减压［6］。所有正念训练均在科室聘请的一位有执业资质的心理训练师的指导下进行。

1.3 观察指标

（1）PCI 治疗前和治疗后6 个月两组患者心率和心功能情况，心功能情况用左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）来反映；（2）治疗后6 个月两组患者MACE发生情况比较，具体包括再发心绞痛、再梗死、心力衰竭、室性心律失常和死亡［7］；（3）PCI 治疗前、治疗后6 个月两组患者焦虑情况用汉密顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）中文版评分反映，该量表由Hamilton 等学者编制而成，被广泛用于调查参与者的焦虑程度［8］。本研究采用蔺国宪等汉化版本［9］，一共由14 个条目组成，每个条目采用5 级评分法，从“无症状”到“极重度”依次评分0～4 分，总分范围为0～56 分，得分越高，焦虑程度越严重，量表评定由课题组两名经过HAMA 量表规范培训和心理干预训练的医师共同进行，一致性检验的Kappa 值为0.849；（4）PCI 治疗前、治疗后6 个月两组患者抑郁情况用Beck 抑郁问卷（Beck depression inventory，BDI）中文版评分反映，该量表由美国学者Beck 于20 世纪60 年代编制而成，被广泛用于自评个人的抑郁程度［10］。本研究采用郑洪波汉化版本［11］，该版共21 个条目，每个条目采用4 级评分法，从“无”到“严重”依次评分0～3分，总分范围为0～63 分，评分越高，抑郁情况越严重，本研究该量表的内部一致性系数为0.793。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验。计数资料用［n（%）］表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

两组患者年龄［（61.8±10.2）岁vs.（62.1±11.1）岁，t=0.199，P=0.842］、性别、心肌梗死部位、原发性高血压（高血压）病史、糖尿病病史以及吸烟史等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者基线资料比较 ［n=100，n（%）］

2.2 两组患者治疗前后心率和心功能比较

与PCI 治疗前相比，PCI 治疗后6 个月对照组和治疗组的心率和LVEDD 均降低，LVEF 均升高，差异均具有统计学意义（P＜0.001）；对照组和治疗组患者PCI 治疗前心率、LVEF、LVEDD 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；PCI 治疗后6 个月，治疗组患者的心率低于对照组（P=0.001），LVEF 高于对照组（P＜0.001），LVEDD 低于对照组（P＜0.05），差异均具有统计学意义；详见表2。

表2 两组患者PCI 治疗前、治疗后6 个月的心率和心功能情况比较 ［n=100，±s］

表2 两组患者PCI 治疗前、治疗后6 个月的心率和心功能情况比较 ［n=100，±s］

注：与PCI 治疗前比较，*P＜0.05

2.3 两组患者治疗后6 个月MACE 发生情况比较

治疗组患者治疗后6 个月再发心绞痛、心力衰竭、室性心律失常发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后再梗死发生率也低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；两组均无死亡患者；详见表3。

2.4 两组患者治疗前、治疗后6 个月HAMA 和BDI 评分比较

与PCI 治疗前相比，PCI 治疗后6 个月对照组HAMA 和BDI 评分均降低，差异无统计学意义（P＞0.05）；PCI 治疗后6 个月治疗组HAMA 和BDI 评分均降低，差异具有统计学意义（P＜0.001）；对照组和治疗组患者PCI 治疗前HAMA 和BDI 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；PCI 治疗后6 个月，治疗组HAMA 和BDI 评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001），详见表4。

表4 两组患者治疗前、治疗后6 个月HAMA 和BDI 评分比较 ［n=100，分，±s］

注：与同组PCI 治疗前比较，*P＜0.05

3 讨论

AMI 是由于冠状动脉急性、持续性缺血缺氧而导致的心肌坏死，其预后与梗死面积的大小、并发症的出现以及治疗方法关系密切［12］。PCI 治疗是恢复冠状动脉血流再灌注最有效的治疗方法之一，其能够挽救大部分濒临坏死的心肌细胞，成功施行PCI 治疗，其围术期MACE 发生风险仍然较高［1］。此外，AMI 发生时的特殊濒死体验，以及PCI 治疗后的长期服药及随访往往会给患者身心带来巨大痛苦和压力，使其出现焦虑、抑郁等负性情绪，影响其预后和生活质量［13］。本研究结果表明，正念心理干预结合美托洛尔综合治疗能够降低PCI 治疗后AMI 患者心率，升高LVEF，降低LVEDD，从而改善患者的心功能；还能够降低其再发心绞痛、心力衰竭、室性心律失常等MACE 发生率；降低HAMA 和BDI 评分，改善患者焦虑、抑郁情绪。

美托洛尔是β受体阻断药，其对β1 受体具有选择性阻断作用，而对β2 受体的阻断作用较弱，具有心血管保护效应。它能够通过降低心肌收缩力、血压和心率，从而减少心肌耗氧量，并能够延长舒张期，从而增加冠状动脉灌注［2］。其次，其能够缩小心肌梗死范围，减少致命性心律失常的发生，降低AMI 急性期病死率和MACE 的发生率［14-15］。从预防和预后角度来讲，长期应用美托洛尔能够改善患者的远期预后，提高治疗后的生存率，有利于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的二级预防［16］。本研究结果表明，PCI 治疗后AMI 患者应用美托洛尔治疗后心率显著降低，LVEF 升高，LVEDD 降低，再发心绞痛、心力衰竭、室性心律失常等MACE 发生率均降低，可能与美托洛尔上述心血管保护效应密切相关。

有研究通过对133例PCI 治疗后AMI 患者随访12 个月后表明，伴有中重度焦虑或抑郁是发生MACE 的独立预测因子，而心理干预或可改善患者的预后［17］。也有研究对934例冠心病患者的3 年随访观察发现，患者的焦虑或抑郁量表评分与患者病死率传统风险因素相关，这也提示伴有焦虑或抑郁情绪的心血管疾病患者死亡风险增加［3］。而目前所提倡的“双心医学”强调诊治心血管疾病及同时存在的心理问题，倡导心血管和心理的“双心”健康。正念心理干预能够帮助患者意识到其消极思想的存在模式，改变患者与消极思想模式之间的关系，更好地控制消极情绪，从而减少消极情绪对身心健康的影响［18］。本研究观察到正念心理干预降低了HAMA 和BDI 评分，改善了患者焦虑、抑郁情绪，并可能通过神经-心理调节作用降低了PCI 治疗后AMI 患者心率，升高了LVEF，降低了LVEDD，从而改善了患者的心功能，降低了再发心绞痛、心力衰竭、室性心律失常等MACE 发生率。

AMI 发病后1周左右是患者治疗及恢复的关键时期，增加正念心理训练能够有效缓解压力、平和心境、调节情绪、提高患者的依从性，并可能通过神经-心理调节，对患者的心功能和MACE 的发生产生影响。此外，结合早期应用β受体阻断药，通过其心血管保护效应，可明显稳定患者心功能、减少MACE 发生率、改善患者预后。本研究不足之处在于未能细致探究正念减压对不同病情患者的治疗效果，有待下一步研究。