胃病脾虚三证浅析

姚廷周

（东莞市长安镇社区卫生服务中心，广东 东莞 523850）

胃病在临床辨证中可分为多种证型，脾虚始终是胃病的根本病机，在脾虚诸证型中，以脾胃虚弱、脾胃气虚、脾胃虚寒三种证型最为常见。但目前对脾胃虚弱、脾胃气虚、脾胃虚寒三证没有统一的标准和认识，概念比较混乱。《实用中医内科学》［1］、《中医病证诊断疗效标准》［2］在胃脘痛的分型上都没有脾胃虚弱这一证型。《慢性非萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》的中医分型只有脾气虚证和脾胃虚寒证［3］，《慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》的中医分型，脾胃虚弱证（脾胃虚寒证）合为一证［4］，《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017年）》［5］中的脾胃虚弱证，包括脾胃气虚证和脾胃虚寒证两个证型，没有单独的脾胃虚弱证。笔者认为，三种证型在临床上既有相同之处，但又各有特点，轻重不同，性质有别，现分析如下。

1 脾胃虚弱证

1.1 临床表现 胃脘部胀闷、饱胀甚至胀满，或有胀痛、隐痛、钝痛等，进食后胀闷加重，或因饮食不慎而引发，或发作期间食欲差，平时可兼有嗳气、泛酸、恶心、缺乏饥饿感、纳差乏味，或能正常进食、腹胀、矢气多、大便不畅等。舌质淡红，或淡红偏暗，苔薄白或薄黄、润，脉细弱，或细滑或细弦。

1.2 病因病机 工作繁忙、精神紧张、生活压力大、个体差异、先天因素、工作居住环境改变、生活方式改变、就餐时间受限以及就餐时间不规律、长期夜班与白班转换、饭菜不合个人口味等诸多复杂因素，均可致脾胃虚弱，脾虚则运化无力，胃弱则失于和降，脾胃气机因之不利，气机运行不如平常顺畅，欲行而不达，欲降而不顺，故而出现上腹胀闷痛、纳差等症。

1.3 辨证治疗 健脾和胃，理气助消。方用香砂六君子汤加减：党参10 g，白术10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，陈皮10 g，木香10 g，砂仁10 g，肉豆蔻10 g，枳壳10 g，莱服子10 g，炒谷芽10 g，炒麦芽10 g，鸡内金10 g。缺乏饥饿感、纳差明显者砂仁可增至20 g，炒谷芽增至20 g，并可选加神曲10 g，槟榔10 g，炒麦芽20 g；腹胀明显者加厚朴10 g；疼痛较明显者加延胡索10～20 g，小茴香10 g；舌苔偏厚者加广藿香10 g，茯苓增至20～30 g；便秘者加火麻仁20 g，或加酒大黄5～15 g。笔者以此方临证多年，治疗脾胃虚弱之慢性非萎缩性胃炎，效果良好［6］。

1.4 典型病例 患者，男，35岁，于2018年8月3日初诊，主诉：上腹胀闷1年余。患者于1年多前出现上腹胀闷，食后为甚，偶有嗳气，胃纳稍差，曾在外院行胃镜检查提示“慢性非萎缩性胃炎”、幽门螺杆菌阳性，曾予中西药治疗而病情好转，但时有反复，近期因饮食不节而再发，缺乏饥饿感。诊见舌质淡红，苔薄黄，脉细弱。诊为“胃痞”，脾胃虚弱证，治宜健脾和胃、理气助消。处方：党参10 g，白术10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，砂仁10 g，肉豆蔻10 g，陈皮10 g，木香10 g，枳壳10 g，莱服子10 g，炒谷芽10 g，炒麦芽10 g，鸡内金10 g。3剂，每日1剂，水煎服。8月7日复诊：患者诉服药后觉气机畅顺，腹胀明显减轻，隐痛未再发作。后应用此方调治月余，患者胀闷未再发作。

2 脾胃气虚证

2.1 临床表现 胃脘部不适（胀闷、胀满、胀痛、隐痛、钝痛等），或因饮食不慎而引发，纳差乏味，体倦乏力，头晕眼花，疲劳，懒言，懒动，或多汗，便溏或结，平时可兼有嗳气、泛酸、恶心等，或腹部有下坠感，面色不华，舌质淡红，或淡红偏暗，或边有少许齿印，苔薄白或薄黄、润，脉细弱或沉。

2.2 病因病机 脾胃虚弱，或治而未效，或延久失治，或其他因素叠加，致脾胃之气进一步耗损、减弱，脾胃之气亏损，而致脾胃气虚。脾气虚则运化无力，重者中气不足，清气不升。胃气虚则胃失和降进一步加重，气虚之象也就更加明显。

2.3 辨证治疗 补中益气，健脾和胃。方用补中益气汤加减：炙黄芪20 g，党参15 g，白术10 g，升麻5 g，炙甘草10 g，柴胡5 g，陈皮10 g，当归6 g，砂仁10 g，肉豆蔻10 g，木香10 g。疼痛较明显者加延胡索10～20 g，小茴香10 g；舌苔偏厚者加广藿香10 g，茯苓20 g；便秘者加火麻仁20 g，或加大黄5～15 g；气虚重者可易党参为红参10 g。有报道称补中益气汤加减治疗脾胃气虚型慢性萎缩性胃炎效果较好［7］。

2.4 典型病例 患者，女，66岁，2018年8月7日初诊，主诉：反复上腹胀闷8年余。患者8年来上腹胀闷反复发作，曾数次行胃镜检查提示“慢性非萎缩性胃炎”、幽门螺杆菌阳性。患者时常便溏，少气乏力，多汗，动则为甚，近年来，胃纳差，食后上腹胀明显，缺乏饥饿感，日或一餐，嗳气，涎多，头晕，脑胀，眼花，寐差神疲。患者既往有慢性支气管炎史、甲状腺手术史，血压118/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舌质淡红，苔薄黄，脉沉细弱。诊为“胃痞”，证为脾胃气虚，治宜补中益气、健脾和胃。药用：炙黄芪20 g，党参20 g，当归6 g，柴胡6 g，炒白术10 g，陈皮6 g，升麻6 g，炙甘草6 g，砂仁6 g，肉豆蔻10 g。4剂，每日1剂，水煎服。再诊，患者服药后上症减轻，上方加减服用2月余，症状消失。

3 脾胃虚寒证

3.1 临床表现 胃脘部不适（胀闷、胀痛、隐痛、钝痛、冷痛等），或因饮食不慎而引发，喜温喜按，遇寒加重，畏寒腹冷，手足欠温，便溏或便秘、进食寒凉食物或腹部受凉则易发作或加重或出现腹泻，泛吐清水，神倦乏力，食欲不振，平时可兼有嗳气、泛酸、恶心等，面色不华，舌质淡，舌胖大，边有齿印，苔薄白润，脉沉细弱缓或迟。

3.2 病因病机 素体虚弱，或因胃病久治未效，或延久失治，或感受寒邪，或饮食寒凉，或环境低温等其他因素叠加，耗伤脾胃之阳，阳气亏损，而致脾胃虚寒，不仅运化无力，且中焦失温，甚则阳不达末，故而脘腹冷痛，遇寒加重，畏寒肢冷，凉食易泻等。

3.3 辨证治疗 健脾暖胃，温中散寒。方用理中汤合香砂六君子汤加减：党参20 g，白术12 g，干姜10 g，肉桂5 g，炙甘草10 g，陈皮10 g，木香10 g，砂仁6 g，高良姜10 g，炒谷芽10 g，肉豆蔻10 g；或黄芪建中汤加减：黄芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜10 g，炙甘草10 g，大枣10 g，砂仁6 g，肉豆蔻10 g，高良姜10 g。虚寒重者加附子10～15 g。有报道称香砂六君子汤是脾胃虚寒型慢性胃炎的理想药方［8］，亦有报道黄芪建中汤加减治疗脾胃虚寒型慢性胃炎效果理想［9］。

3.4 典型病例 患者，男，33岁，2019年7月23日初诊，主诉：上腹反复胀痛4年余。患者上腹反复胀痛，以食后为甚，足底受凉则胃痛必作，平素喜温饮，饮食稍凉则易腹泻，冬季手足欠温，纳食稍差，腹部畏寒，大便溏，时而黏滞难冲。患者近期大便每日3次，睡眠尚可，无泛酸、嗳气。今年6月9日于外院行胃镜检查提示“慢性非萎缩性胃炎”。诊见舌质淡红，边齿印明显，苔薄润有津，脉沉细弱缓，心率62次/分。诊为“胃脘痛”，脾胃虚寒证，治宜健脾暖胃、温中散寒。处方：党参20 g，白术12 g，干姜10 g，炙甘草10 g，木香10 g，砂仁6 g，高良姜10 g，附片10 g，肉桂5 g，炒谷芽10 g，陈皮12 g，肉豆蔻10 g。5剂，每日1剂，水煎服。7月29日复诊，治疗后患者上腹胀痛、畏寒已减轻，大便仍溏，每日1行，纳可，继予本方调治月余，痛止。

4 讨论与体会

脾胃虚弱、脾胃气虚、脾胃虚寒三证的本质都是脾胃虚，均有胃脘部不适的主症，但不同证型其临床表现不尽相同。脾胃虚弱与脾胃气虚二型轻重不同，重点有别，脾胃虚弱者是脾胃的功能减弱，脾胃的功能是脾主升清、运化水谷，胃主和降、消磨食物，脾胃虚弱则运化不力，水谷就会运化不出去，从而产生阻塞停滞感，故其主症以上腹胀闷为主，食后为甚，缺乏饥饿感。运化不力者则常兼气滞、兼湿郁。胃病的根本病机为脾虚胃弱，脾虚都兼有气机不利，脾胃虚弱中的气机不利，是脾胃虚弱、脾运不足、胃失和降所致，但未达到气机郁滞的程度，脾虚兼气滞者，在补脾健胃时都要适当加上理气之品，以疏通气机，补中有疏［6］，以此增强胃的排空能力，促进消化。

脾胃气虚型可由脾胃虚弱型进一步发展而来，也可独立发病，气虚的表现已经较为明显。故脾胃气虚者，不仅运化、消磨能力弱，升清降浊的能力也已经明显下降，中气不足，上升之力受损。因此，临床上除了有脾胃虚弱的基础症状外，还会有中气不足的表现，如体倦、乏力、气短、懒言懒动、神疲、面色不华、甚则多汗等症，有的还会有清气不升的表现，如头晕眼花、昏沉、思维力差、寐差健忘等，严重者有清气下陷的其他表现。同样，气虚者也会兼有气滞之象，但气滞表现不是很明显。

脾胃虚弱与脾胃气虚，基础病机都是脾胃虚，但脾胃气虚的虚损程度要比脾胃虚弱重，因此，临床凡难以分清脾胃虚弱和脾胃气虚者，皆可按脾胃虚弱论治，适当加减，必不为过。

而脾胃气虚者，就有往阳气虚弱（虚寒）方向发展的可能，但脾胃虚寒证型侧重于寒，已经损及脾胃之阳，出现了阳气亏虚之象，阳虚则寒气偏胜，脾阳温熙气化之力不足，不仅虚而且寒，出现虚寒症状如畏寒、手足欠温、腹冷，腹部受凉或进生冷食品易发作、加重，或出现腹泻、得温则舒等，舌脉则以虚寒之象为显，如舌质淡，舌边有齿印，苔润、有津，脉细弱沉而缓，甚者迟。脾胃虚寒者亦有轻重，脾胃虚寒实则已伤及肾阳，只是肾阳虚的征象尚不明显，其阳虚的征象均可归于脾胃虚寒之中，脾胃虚寒进一步发展，则为脾肾阳虚。肾火不能温脾土，才会脾胃虚寒，故附桂理中汤中用附子、肉桂温肾之火以暖脾土。

脾虚三证有共同之处，但每个证型的临床表现及治疗方药都有区别。有报道称，香砂六君子汤能增强脾胃虚寒型慢性胃炎的治疗效果，改善中医证候评分，促进患者的恢复，是脾胃虚寒型慢性胃炎的理想治疗方案［10］。但笔者认为，虽然可以用同一个方剂进行加减，但经对证加减药物后，药方的功能主治也已改变，可以用于不同的证型。故香砂六君子汤三证均可通用，随症加减，均有效果。胃病脾虚三证鉴别详见表1。

表1 胃病脾虚三证鉴别表

脾虚三证可以单独存在，也可互为发展转化，脾胃虚寒者可由脾胃虚弱和脾胃气虚进一步发展而来。脾胃气虚者经过治疗后，气虚渐改善，表现为虚弱之象，脾胃虚寒者，经治疗后寒象渐去，朝好的方向转化，即转化成脾胃虚弱，因此，无论何种证型，胃病最终都必以健脾和胃善后，治疗后就算临床诸症已消失，若需巩固、预防，则仍需以健脾和胃护之。由此可见，脾胃虚弱是胃病脾虚诸证的基础病机。而脾虚三证在临床上可兼其他证型，如湿重、血瘀、气滞等，均可在原方基础上随症加减。