结构脂肪乳对急性肺损伤患者早期炎性反应和呼吸功能的影响

孙海云

（菏泽市立医院，山东 菏泽274000）

急性肺损伤（ALI）是由各种非心源性的致病因素导致的急进性、缺氧性呼吸衰竭综合征。ALI发病机制复杂，目前多数学者认为可能是由于内皮细胞受损、中性粒细胞、肺泡巨噬细胞等炎性细胞被激活，导致多种炎性细胞因子生成和释放，引发过度炎性级联反应，最终导致肺损伤发生，因此，可以认为ALI 是全身炎症反应综合征（SIRS）和多器官功能障碍综合征（MODS）在肺部的表现。因此，ALI患者早期适当地调控机体炎性反应，增强免疫功能，可减轻器官功能损害，进而改善预后。报道称，结构脂肪乳可通过多种机制调控机体的炎性反应和免疫功能[1-2]。我们拟观察添加有结构脂肪乳的营养支持能否减轻ALI患者机体早期炎性反应，提高免疫功能，改善氧合，进而改善呼吸功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014 年1 月—2016 年12 月期间入住我院ICU 的60 例ALI 患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组30 例。对照组男22例，女8例；平均年龄（46.4±10.5）岁；治疗前APACHEⅡ评分（13.5±3.7）分；病种分布：肺挫伤4例、肺部感染8例、反流误吸3例、溺水1例、大面积烧伤2 例、多发伤4 例、重症急性胰腺炎3 例、脓毒血症5 例。观察组男20 例，女10 例；平均年龄为（47.6±9.9）岁；治疗前APACHEⅡ评分（13.9±3.6）分；在病种分布上：肺挫伤5例、肺部感染7例、反流误吸2例、溺水2 例、大面积烧伤3 例、多发伤3 例、重症急性胰腺炎4 例、脓毒血症4 例。两组患者在年龄、治疗前APACHEⅡ评分和原发病等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

纳入标准：符合1994 年欧美联席会议和中华医学会重症医学分会制订的诊断标准[3]，ALI 应具备以下条件：起病急；氧合指数（PaO2/FiO2）＜300 mmHg，（不考虑呼吸末正压水平）；正位X 线胸片显示双肺均有斑片状阴影；肺动脉楔压≤18 mmHg 或无左心房压力增高的临床证据。排除标准：年龄＜13 岁或＞73 岁；病程＞72 h；高脂血症者：血清甘油三酯＞3.0 mmol/L；严重肝肾功能不全者；两周内应用过细胞毒药物或免疫抑制剂治疗者；妊娠者。

1.2 方法 两组患者均给予ALI 的常规治疗（对症处理原发病，肺保护性通气策略和限制性液体管理等），并接受等氮、等热量营养支持。采用经中心静脉置管，3 L 袋静脉持续输注方式进行肠外营养（PI）；采用鼻胃管、鼻空肠管或空肠造口管持续输注的方式进行肠内营养（EN）。总热量为25 kcal/(kg·d)，氮为0.3 g/(kg·d)，并适量补充维生素、微量元素、电解质及胰岛素控制血糖在7.8 mmol/L～10.0 mmol/L。观察组患者给予静脉应用结构脂肪乳250 ml（力文，Fresenius Kabi 公司），对照组给予静脉点滴中长链脂肪乳250 ml（力能，Fresenius Kabi 公司），疗程7 d。

1.3 观察指标 实验室指标检测：分别于治疗前和治疗第7天行支气管肺泡灌洗，收集支气管肺泡灌洗液（BALF），方法依照支气管肺泡灌洗液细胞学监测技术规范（草案）[4]。同时间抽取静脉血，应用全自动生化分析仪检测血清C 反应蛋白含量；ELISA 方法检测BALF 和血清中各炎性因子如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素－6（IL-6）以及脂联素（APN）的浓度。采用贝克曼array特定蛋白分析仪测定各体液和细胞免疫指标如IgG、IgA、IgM的含量，T细胞亚群水平的测定则采用免疫荧光法。

呼吸功能指标检测：抽取动脉血，行动脉血气分析，观测氧分压，并计算氧合指数（P/F）。而对有创机械通气患者，计算机械通气总时间，同时记录急性APACHEⅡ评分。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0统计软件，计量资料采用±s表示，采用t检验；计数资料以n（% ）表示，采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组BALF 和血清中炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP水平及APN水平比较 见表1、表2和表3。

2.2 两组体液免疫、细胞免疫指标及外周血T细胞的变化水平比较 见表4、表5和表6。

表1 两组治疗前后BALF中炎性介质的水平变化比较（±s，mg/L）

表1 两组治疗前后BALF中炎性介质的水平变化比较（±s，mg/L）

与治疗前比较，*P均＜0.01；与对照组同期相比，#P均＜0.01。

组别 TNF-α IL-1β IL-6 CRP对照组 治疗前 340.21±50.25 109.88±17.88 295.32±42.35 67.1±11.1治疗第7 d 256.01±45.48* 72.43±9.78* 257.21±35.58* 65.1±9.5*观察组 治疗前 341.18±51.03 110.03±15.39 291.68±43.21 66.9±10.4治疗第7 d 224.38±38.34*# 60.21±9.89*# 210.70±35.34*# 56.7±8.7*#

表2 两组治疗前后血清中炎性介质的水平变化比较（±s，mg/L）

表2 两组治疗前后血清中炎性介质的水平变化比较（±s，mg/L）

与治疗前比较，*P均＜0.01；与对照组同期相比，#P均＜0.01。

组别 TNF-α IL-1β IL-6 CRP对照组 治疗前 286.34±42.59 84.59±11.76 320.64±54.83 44.3±3.8治疗第7 d 221.22±39.06* 68.48±10.12* 296.76±42.68* 41.9±4.3*观察组 治疗前 284.83±41.95 85.86±11.95 322.58±55.21 43.9±3.7治疗第7 d 97.85±38.06*# 57.86±7.27*# 250.38±39.52*# 38.9±4.2*#

表3 两组患者治疗前后APN的变化水平（±s，ng/ml）

表3 两组患者治疗前后APN的变化水平（±s，ng/ml）

与治疗前比较，*P 均＜0.01；与对照组同期相比，#P 均＜0.01。

组别 BALF 血清对照组 治疗前 1.40±0.19 8.30±1.19治疗第7d 1.50±0.18* 13.25±1.96*观察组 治疗前 1.41±0.21 8.21±1.21治疗第7d 1.71±0.09*# 16.73±2.00*#

表4 两组治疗前后体液免疫指标变化水平比较（±s，ng/L）

表4 两组治疗前后体液免疫指标变化水平比较（±s，ng/L）

与治疗前比较，*P均＜0.01；与对照组同期相比，#P均＜0.01。

组别 IgG IgA IgM对照组 治疗前 0.31±0.01 0.07±0.01 0.07±0.01治疗第7d 1.41±0.31* 0.38±0.02* 0.12±0.03*观察组 治疗前 0.32±0.01 0.08±0.02 0.09±0.02治疗第7d 1.62±0.29*# 0.41±0.01*# 1.45±0.04*#

2.3 氧合指数变化 营养支持治疗7 天后，两组患者氧合指数均不同程度提高（P＜0.01）。其中，对照组由治疗前的（120.39±35.42）mmHg上升至（224.58±45.52）mmHg；观察组则由治疗前的（119.69±36.01）mmHg 上升至（236.43±51.38）mmHg；两组比较，P＜0.05。

2.4 机械通气时间 对行气管插管有创机械通气的患者来说，观察组机械通气时间（94.38±12.52）h 较对照组（147.42±16.50）h明显缩短（P＜0.01）。

表5 两组治疗前后细胞免疫指标变化水平比较（s，ng/L）

表5 两组治疗前后细胞免疫指标变化水平比较（s，ng/L）

与治疗前比较，*P均＜0.01；与对照组同期相比，#P均＜0.01。

组别 IgG IgA IgM对照组治疗前 8.93±2.21 0.73±0.02 0.84±0.14治疗第7d 12.18±1.91* 0.86±0.10* 1.05±0.14*观察组治疗前 8.92±2.20 0.73±0.03 0.82±0.13治疗第7d 13.21±1.82*# 0.93±0.11*# 1.13±0.15*#

表6 两组治疗前后外周血T细胞的变化水平比较（±s）

表6 两组治疗前后外周血T细胞的变化水平比较（±s）

与治疗前比较，*P均＜0.01；与对照组同同期相比，#P均＜0.01。

组别 CD3+(% ) CD4+(% ) CD8+(% ) CD4+/CD8+对照组 治疗前 65±1.0 41±6.0 23±6.1 1.8±0.5治疗第7 d 71±1.1* 53±5.0* 20±7.2* 2.7±0.4*观察组 治疗前 66±1.0 42±4.2 23±5.3 1.8±0.6治疗第7 d 74±1.2*# 57±6.3*# 19±6.4*# 3.0±0.3*#

3 讨论

ALI 是一种临床常见危重病，常继发于严重感染、创伤、烧伤、休克等疾病，其主要临床表现为肺顺应性降低，通气/血流比例失调、进行性低氧血症、呼吸窘迫，死亡率高达35% ～40%[5]。ALI 实际上是各种损伤导致机体炎性细胞因子失控性释放，打破了全身炎症反应综合征与代偿性抗炎症反应综合征的平衡，导致肺损伤[6]。因此，调控机体炎性反应是ALI的一种治疗方法。

结构脂肪乳是一种新型的脂肪乳剂，是对中链脂肪酸与长链脂肪酸加以混合、加热，并在酶的催化下生成。相比于传统的中长链脂肪乳，结构脂肪乳使蛋白质合成加快，增强机体免疫功能[2,7]。因此，我们将结构脂肪乳应用于ALI患者，观察其对ALI患者免疫功能和呼吸功能的变化。

在炎性反应方面，本研究结果显示：在治疗第7天，BALF 和血清中TNF-α、IL-1β、IL-6、CRP 水平明显下降，提示结构脂肪乳能下调炎性细胞因子的释放，减轻炎性反应，上调机体免疫功能，与Lin MT等[8]的报道相似。

APN 是由脂肪细胞分泌的一种蛋白质类激素。有学者认为，APN 血症是罹患ALI 的独立危险因素[9]。研究[10-11]表明脂联素有助于维持肺的免疫稳态。本研究发现，在营养支持治疗7天后，APN水平明显升高，且观察组高于对照组。

另外，本研究还显示，与对照组相比，在治疗第7天，观察组患者外周血明显上升明显下降。本研究中，两组患者治疗前的APACHEⅡ评分差异无统计学意义，提示两组患者入院时的病情危重程度相当，可排除由于分组不同造成对结果的影响。本实验呼吸功能结果表明，在治疗7天后，观察组较对照组，氧合指数明显上升，机械通气总时间明显缩短，提示ALI 患者应用结构脂肪乳在改善营养的同时，还能促进早日康复，提高救治成功率。