中西医结合治疗直肠癌术后肠麻痹的有效性与安全性的系统评价Δ

胡启超，屈彩艳，曾进浩，郭耀光，胡纪可，李 聪，马 骁

(1.成都中医药大学药学院，中药材标准化教育部重点实验室，四川 成都 611137； 2.成都中医药大学临床医学院，四川 成都 611137)

直肠癌是一种常见的危害极大的大肠恶性肿瘤，主要由于不良的生活习惯、饮食习惯和遗传因素造成，发病群体以老年人为主，但近年来发病人群逐渐年轻化[1-2]。目前，治疗早期直肠癌的主要方法是以手术为主，加以常规的放化疗[3]。术中手术器械的刺激、麻醉因素和感染常会导致炎症介质的过多释放，使得患者肠胃功能紊乱，进而造成肠麻痹[3-6]。肠麻痹是直肠癌术后最常见的并发症，患者会出现肠道植物神经紊乱、肠蠕动减弱或消失以及肠道梗阻等症状，影响生活质量，严重者可危及生命。目前，直肠癌术后肠麻痹的治疗主要采用恢复肠动力的药物，但因患者肠道梗阻，吸收能力下降，常常难以获得满意的临床疗效[4-6]。临床试验结果表明，在常规西医治疗基础上，加以中药灌肠、针灸和外敷治疗等方法治疗直肠癌术后肠麻痹的效果突出，能显著缩短患者排便时间、排气时间和肠鸣音恢复时间[7-8]。本研究基于荟萃分析(Meta分析)的原理，通过数据库检索近年来中西医结合治疗直肠癌术后肠麻痹的随机对照试验，进行有效性与安全性的系统评价，以期为临床应用和进一步研究提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型：公开发表的关于中西医结合治疗直肠癌术后肠麻痹的随机对照试验；语种限定为中英文。

1.1.2 研究对象：直肠癌术后4周内出现肠麻痹的患者。

1.1.3 干预措施：观察组干预措施为中西医结合治疗，对照组为常规西医治疗。

1.1.4 结局指标：治疗有效率；中医证候积分；肠鸣音恢复时间；排气恢复时间；排便恢复时间；腹胀消失时间；胃肠减压消失时间。

1.1.5 排除标准：非随机对照试验；重复发表的文献；数据不全的文献；回顾性研究；非中英文文献。

1.2 文献检索策略

检索中国知网(CNKI)、PubMed、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)和万方数据库等，搜索公开发表的关于中西医结合治疗直肠癌术后肠麻痹的随机对照试验，检索时间为建库至2019年10月24日。检索采用“PICOS”原理，分步检索“P(患者)：直肠癌术后肠麻痹患者”“I(干预措施)：观察组采用中西医结合治疗”“C(对照)：对照组采用单纯西医治疗”“O(结局)：排便恢复时间、肠鸣音恢复时间、排气恢复时间、胃肠减压消除时间和腹胀消失时间”和“S(研究)：随机对照试验”。中文检索主题词包括“中西医结合治疗”和“直肠癌术后肠麻痹”；英文检索主题词包括“combined treatment of traditional Chinese medicine and western medicine”和“Postoperative enteroparalysis for recal cancer”；检索字段包括主题词、题目和摘要。

1.3 文献筛选、资料提取与方法学质量评价

由2名评价员筛选出文献，提取相关资料后相互核对，由第三方进行分歧讨论与解决。文献筛选时，首先阅读文献的题目和摘要，排除不相关的文献，再阅读全文以确定是否纳入。提取的内容包括：文章题目；第一作者、发表年份；样本量；观察组和对照组不同的干预方式；偏倚风险评价的关键要素；结局指标。评价员按照Cochrane手册，针对选取的文献进行偏倚风险评价和质量分析，包括随机方法、分配隐藏、盲法、数据完整性、选择性报告结果和其他偏移来源等方面。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行统计分析。分别采用相对危险度(RR)和95%置信区间(CI)来表示计数资料和每个评价标准。各研究间的统计学异质性和大小用P和I2来表示，分别对纳入的各项研究进行I2检验(异质性检验)，若P>0.10，I2<50%，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，则采用随机效应模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献筛选流程与结果

通过数据库检索得到文献40篇，其他途径获得文献0篇；去除重复文献后剩余9篇；通过阅读筛选后，最终纳入6篇[9-14]，均为中文文献。文献筛选流程与结果见图1。

图1 文献筛选流程与结果

2.2 纳入文献的基本特征

纳入文献的基本特征见表1。

2.3 纳入文献的方法学质量评价

纳入文献的方法学质量评价见表2。

表1 纳入文献的基本特征

注：①治疗有效率；②中医证候积分；③肠鸣音恢复时间；④排气恢复时间；⑤排便恢复时间；⑥腹胀消失时间；⑦胃肠减压消失时间

Note：①total efficiency；②the traditional Chinese medicine symptom score；③recovery time of bowel irritation；④recovery time of exhaust；⑤recovery time of defecation；⑥disappearance time of abdominal distension；⑦disappearance time of gastrointestinal decompression

表2 纳入文献的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 治疗有效率：4篇[9-11，14]文献均报告了治疗有效率，各研究间无显著异质性(I2=3%，P=0.38)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者的治疗有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(RR=1.22，95%CI=1.13～1.32，P<0.000 01)，见图2。

2.4.2 中医证候积分：3篇[9，12，13]文献报告了治疗前后中医证候积分，各研究间无显著异质性(I2=0%，P=0.66)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，治疗后，观察组患者中医证候积分明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-1.15，95%CI=-1.24～-1.06，P<0.000 01)，见图3。

图2 两组患者治疗有效率比较的Meta分析森林图

图3 两组患者中医证候积分比较的Meta分析森林图

图4 两组患者肠鸣音恢复时间比较的Meta分析森林图

2.4.3 肠鸣音恢复时间：6篇[9-14]文献均报告了肠鸣音恢复时间，各研究间存在显著异质性(I2=93%，P<0.000 01)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者肠鸣音恢复时间明显短于对照组，差异有统计学意义(MD=-16.59，95%CI=-19.05～-14.14，P<0.000 01)，见图4。

2.4.4 排气恢复时间：6篇[9-14]文献均报告了排气恢复时间，各研究间无显著异质性(I2=0%，P=0.96)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者排气恢复时间明显短于对照组，差异有统计学意义(MD=-12.30，95%CI=-13.07～-11.52，P<0.000 01)，见图5。

2.4.5 排便恢复时间：5篇[9-11，13-14]文献报告了排便恢复时间，各研究间存在显著异质性(I2=96%，P<0.000 01)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者排便恢复时间明显短于对照组，差异有统计学意义(MD=-14.17，95%CI=-17.17～-11.18，P<0.000 01)，见图6。

2.4.6 腹胀消失时间：4篇[9-10，12-13]文献报告了腹胀消失时间，各研究间存在显著异质性(I2=100%，P<0.000 01)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者腹胀消失时间明显短于对照组，差异有统计学意义(MD=-1.13，95%CI=-2.07～-0.19，P=0.02)，见图7。

2.4.7 胃肠减压消失时间：3篇[9-10，13]文献报告了胃肠减压消失时间，各研究间存在显著异质性(I2=99%，P<0.000 01)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组患者胃肠减压消失时间短于对照组，但差异无统计学意义(MD=-0.17，95%CI=-1.83～-1.49，P=0.84)，见图8。

2.4.8 安全性：仅2篇文献[10，12]提及治疗后出现的不良反应，其余文献均未提及明显的不良反应。不良反应都表现为患者进行中药灌肠后出现呕吐及腹胀，研究中为出现该类不良反应的患者留置胃导管，随着治疗的进行，不良反应消失。总体而言，观察组的患者出现不良反应的概率较低，治疗安全性高。

图5 两组患者排气恢复时间比较的Meta分析森林图

图6 两组患者排便恢复时间比较的Meta分析森林图

图7 两组患者腹胀消失时间比较的Meta分析森林图

图8 两组患者胃肠减压消失时间比较的Meta分析森林图

3 讨论

近10年来，直肠癌的发病率逐年升高，发病人群以老年人为主[1-2]。直肠癌术后肠麻痹影响肠蠕动功能，引发肠道梗阻，严重影响患者的生活质量[15]。中医学认为，直肠癌术后肠麻痹属于“肠结”范畴，直肠癌患者在手术前后均存在一定程度的正气不足。临床上对于直肠癌术后肠麻痹的中西医结合治疗常在西医常规治疗基础上加入中药灌肠、针灸和外敷等治疗方案。采用的灌肠(胃)汤剂中，主要包含大黄、厚朴等中药。大黄有较好的泻下通肠之效，厚朴具有行气消胀之效[16]。针灸所选穴位包括上巨虚穴、下巨虚穴、气海穴和天枢穴等[17-18]，上巨虚穴和下巨虚穴采用快速进针的手法；天枢穴、气海穴等采用呼吸补泻手法。针灸治疗起到了疏通经络、改善患者气血不畅的作用。上述方法加之外敷芒硝粉治疗，能够有效改善患者肠胃功能，起到扶正补气之效[19-20]。

本研究系统评价了近年来中西医结合治疗直肠癌术后肠麻痹的有效性与安全性，结果显示，相较于单纯西医治疗，中西医结合治疗能够有效降低患者中医证候积分，缩短排气恢复时间、排便恢复时间、肠鸣音恢复时间、腹胀消失时间和胃肠减压消失时间，有着较好的临床效果。本研究提供了较为可观的、全面的数据，但仍存在一定的缺陷，主要包括：(1)纳入的文献较少，且均为中文文献，缺少中外对比；(2)纳入的文献质量不高，缺乏盲法和隐蔽分组，可能导致偏倚风险偏大；(3)纳入文献量少，难以进行充分的发表偏倚评估。因此，期待更多大样本的双盲、随机对照试验进行验证。

综上所述，中西医结合治疗直肠癌术后肠麻痹较单纯西医治疗具有更好的疗效；另外，本研究纳入的文献均报告，患者未出现明显的不良反应。鉴于本研究存在的局限性，期待更多高质量、高水平的临床对照试验，为临床实践提供更严谨、可靠的数据。