不同病因胸腔积液经细管引流前后性质变化特点

马晖，李月川，任珉，于书雨，张永祥，贾玮，吴琦

胸腔积液（胸液）是呼吸科常见临床症候。中、大量胸液（胸液量＞500 mL）引起憋喘症状是患者就诊的主要原因。胸腔细管引流术作为缓解患者症状的常用治疗方法，在临床上已广泛开展。胸液常规生化检查对于评价胸腔积液为渗出液或漏出液，以及诊断胸液产生原因有着重要的参考意义。LIGHT标准作为判断渗漏出液的金标准已经被国内外广泛使用［1］。但目前对于胸液标本的采样时间LIGHT标准尚无明确规定，且不同病因导致的胸腔积液在细管引流前后细胞学变化的特点尚鲜见相关报道［2］。本研究对不同病因患者的胸腔积液经胸腔细管引流术前后2 次性质变化的特点进行分析，旨在发现胸液取材时间对检验结果的影响及其临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年4月—2017年12月本科收治经胸部超声评价胸液量＞500 mL的中、大量胸腔积液患者作为研究对象。纳入标准：（1）经胸液病理学、病原学、细菌学检查，胸腔镜活检行组织学、免疫学检查或者经治疗后证实等综合考虑，明确病因诊断并为单一因素导致其胸腔积液的患者。（2）诊治过程中提示中、大量胸腔积液，患者自觉胸痛、咳嗽及严重的呼吸困难，经胸腔细管引流术后症状明显得以缓解。（3）未进行胸腔注入化疗药物及其他胸膜粘连剂。（4）无严重肝、肾功能衰竭及低蛋白血症（白蛋白＜30 g/L）者。排除标准：（1）包裹性积液或继发脓胸者。（2）存在支气管胸膜瘘者。（3）置管后不能耐受胸痛或有出血倾向者。（4）依从性差，不能配合完成本方案者。

1.2 分组标准 结胸组：发病原因为结核性胸膜炎，诊断符合结核性胸膜炎国家卫生行业标准（WS 288-2017）。恶性组：发病原因为肺癌，患者诊断符合2014年恶性胸腔积液诊断与治疗中国专家共识［3］，且原发灶经病理诊断为肺部原发恶性肿瘤。肺炎组：发病原因为细菌性肺炎、肺脓肿和支气管扩张等肺部感染疾病引起的肺炎旁积液，且除外其他病因引起的胸腔积液。心衰组：发病原因为慢性充血性心力衰竭，且除外其他病因引起的胸腔积液。

1.3 方法

1.3.1 指标收集 患者完善血常规、凝血功能、肝肾功能等相关实验室检查，评价无胸腔细管引流术操作禁忌证后，先行胸部B 超定位。患者取坐位，以胸液最深处为穿刺点，常规消毒。局麻后，使用佛山南海百合医疗科技公司生产的艾贝尔一次性无菌深静脉导管穿刺包（生产批号：T90015），采用经皮穿刺导丝引导法（Seldinger技术）带入16 F引流管，通过医用三通连接引流袋。胸腔置管后立即留取胸液标本4 mL 进行胸液检验，记录为T0。1～2 h 缓慢引流胸液500～1 000 mL 后，关闭引流管。胸腔细管置入术后24 h，再次打开引流管留取胸液标本4 mL 进行胸液检验，记录为T1。标本由同一名检验科副主任技师使用手工分拣进行胸液常规检查。采用罗氏701全自动生化分析仪进行胸液生化检查。监测2次胸液常规中白细胞、单核细胞、多核细胞及间皮细胞计数，记录胸液生化指标中白蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）水平。

1.3.2 评定标准 参照我院检验血清LDH 正常高值214 U/L，根据LIGHT 标准判断胸液为渗出液或漏出液。符合以下任何一条可诊断为渗出液：（1）胸腔积液/血清总蛋白比例＞0.5。（2）胸腔积液/血清LDH 比例＞0.6。（3）胸腔积液LDH 绝对值＞200 U/L或高于血清正常高限的2/3（142.7 U/L）。3条标准均不符合判定为漏出液［1］。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0 统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用表示，多组间比较采用单因素方差分析。4组胸液引流前后性质变化率用（T1-T0）/T0 绝对值表示。非正态分布的连续性变量用M（P25，P75）表示，组间差异比较采用Kruskal-Wallis 检验，若有统计学意义，进一步两两比较采用Nemenyi检验；不同时间点比较采用Wilcoxon 符号秩和检验。分类变量采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4 组一般情况比较 共179 例符合条件的胸腔积液患者纳入本研究，其中男119 例，女60 例，年龄19～89 岁，平均（57.6±17.2）岁。恶性组87 例中腺癌56例、鳞癌16例、小细胞癌9例、腺鳞癌5例、大细胞肺癌1例。4组患者性别、年龄比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 4组间胸液性质比较 结胸组胸液引流前后胸液性质均提示渗出液。恶性组和炎症组引流后各有1 例胸液性质由漏出液转为渗出液，渗出液变化率分别为1.16% 和2.63%。心衰组引流后有5 例（83.33%）胸液性质由渗出液转变为漏出液，见表2。

2.3 4组间及引流前后胸液中各种细胞的比较 引流前，恶性组、炎症组、心衰组患者胸液白细胞计数均低于结胸组；引流后，该3 组仍低于结胸组，且炎症组、心衰组低于恶性组（P＜0.05）。恶性组胸液引流后白细胞计数升高（P＜0.05）。引流前，恶性组、炎症组、心衰组胸液单核细胞计数低于结胸组；引流后，炎症组、心衰组仍低于结胸组（P＜0.05）。恶性组胸液引流后单核细胞计数升高（P＜0.05）。4组患者胸液引流前、后多核细胞计数组间差异均无统计学意义，且各组引流前后差异亦无统计学意义（P＞0.05）。引流前，恶性组胸液间皮细胞计数高于其他3 组（P＜0.05）；引流后，恶性组间皮细胞计数下降，但仍最高（P＜0.05）。见表3。

Tab.1 Comparison of the general data between four groups表1 4组研究对象一般资料比较

Tab.2 Comparison of the characteristics of pleural fluid before and after drainage between four groups表2 4组胸液引流前后性质比较

3 讨论

3.1 胸腔积液病因 无论何种原因导致胸液产生过多和（或）吸收减少时，都会出现过多积液存于胸膜腔内。结核性胸腔积液、恶性肿瘤性胸腔积液、肺炎伴肺炎旁积液和慢性充血性心力衰竭导致胸腔积液是常见病因［4］。在病因未明的情况下，胸腔积液的性质及细胞学特点能在一定程度上提示胸腔积液的病因［5］。

3.2 胸液性质 本研究显示，结胸组、恶性组、炎症组引流前后胸液性质未发生明显变化，心衰组引流前后胸液性质变化较大，在引流24 h后，渗出性胸液中83.3%的病例转为漏出液。笔者认为，心源性胸腔积液虽然理论上是漏出液，但由于部分慢性充血性心力衰竭患者其胸液缓慢产生并较长期存在，伴随心衰症状缓解胸液可部分吸收，从而使蛋白浓缩或在使用利尿剂等药物治疗后，胸液蛋白及LDH水平增高，漏出液可呈现渗出液的性质［6］。当部分陈旧积液引流出后，新鲜产生的胸液再次体现为漏出性胸液的特点。

3.3 结胸组特点 结胸组患者中，胸液引流前后白细胞、单核细胞、多核细胞及间皮细胞计数自身比较差异无统计学意义，提示结胸组细胞数量较稳定。结胸组胸液引流前后，白细胞、单核细胞数较另外3组多。这与结核性胸液的细胞学特点有关。文献报道，结核性胸液与抗酸杆菌导致的胸腔内非特异性炎症反应相关，以单核细胞增生为主，中性和淋巴细胞同时增生均不大于50%［7］。结胸组引流前后间皮细胞数低于恶性组，考虑结核性胸液间皮细胞较少，这与以往研究结果一致［8］。

Tab.3 Comparison of leukocytes,monocytes,multinucleated cells and mesothelial cells before and after drainage between four groups表3 引流前后4组胸液白细胞、单核细胞、多核细胞与间皮细胞比较

3.4 恶性组特点 恶性组患者中，胸液引流前后白细胞、单核细胞及间皮细胞计数自身比较发生较大变化，考虑与胸液在引流前，脱落细胞于胸腔内较多集聚有关。引流前后间皮细胞与各组比较明显增多。恶性胸液产生原因是肿瘤细胞直接侵犯或转移至胸膜，可造成局部炎症反应，尤其刺激间皮细胞异常增生、脱落。恶性组间皮细胞较其他组偏多，这与以往研究结果一致［9］。因为大约40%的肺癌患者在疾病过程中会出现胸腔积液［10］。而恶性胸液病理细胞学检查阳性率为9%～44%。引流初始时大量的间皮细胞可与肿瘤脱落细胞成团、聚集。同时间皮细胞形态各异，易造成病理学上与腺癌细胞相混淆，使肿瘤细胞诊断的假阳性率增加［11］。笔者认为，对于因中、大量胸腔积液初诊且疑诊恶性肿瘤患者，首次胸液引流时肿瘤细胞学检查需警惕病理学假阳性可能，置管后24 h反复进行病理送检，并结合免疫组化检查或其他组织病理学结果将降低误诊概率。

3.5 炎症组特点 炎症组患者中，胸液引流前后4种细胞计数未发生明显改变，提示炎症组细胞数量较稳定。炎症组胸液引流前后多核细胞数目较其他3组无差异，白细胞及单核细胞低于结胸组，间皮细胞计数低于恶性组。典型的肺炎旁积液是以大量多核细胞及LDH为特点的渗出液。笔者认为，本研究中多核细胞与其他组未体现出统计学差异的原因在于，依据LIGHT 标准不同分期肺炎旁积液的细胞种类和数量不尽相同。如胸膜腔出现较多纤维素性渗出并有包裹分隔倾向时，胸液中白细胞数和多核细胞数目也将减少［5］。因患者发病后就诊时间及病情发展程度不尽相同，留取胸液标本的时机也不尽相同。炎症组患者胸液多处于LIGHT标准肺炎旁积液的3～4期，虽未形成包裹分隔及脓胸，但每例患者胸液细胞数差异较大，故该组胸液标本中未出现大量多核细胞。这需进一步增加样本量，并对不同类型肺炎旁积液进行分层统计研究并加以证实。

3.6 心衰组特点 心衰组患者中，胸液引流前后4种细胞计数未见明显改变，提示心衰组细胞数量较稳定。心衰组引流前后白细胞及单核细胞数量少于结胸组，这与患者胸腔积液多为漏出液，表现为以单核细胞为主的白细胞总数相对较少有关。该组间皮细胞与恶性组的差异也与漏出液的特点一致［6］。

综上所述，对于上述4种病因导致的中、大量胸腔积液患者，胸腔细管引流术不但可以有效缓解症状，随着胸液引流和标本留取时间的变化，胸腔积液性质及4种细胞数量也会发生相应改变。对于初次引流胸液患者，置管24 h 后再次送检标本可以更加准确地评价胸液性质，明确疾病诊断，降低恶性胸腔积液的误诊率。了解不同病因胸液在置管引流前后胸液变化特点有着积极的临床意义。