新冠肺炎疫情下如何更好地开展胆道闭锁的诊治工作

闫学强，葛亮，吴晓霞,3，郑启鹏，詹江华

在新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）疫情暴发的特殊时期，限期手术的安全实施是项极富挑战的工作。限期手术是指患儿疾病不至于危及生命，但病情较重、或进展较快，需要在近期行手术治疗，不然会造成严重后果，如恶性实体肿瘤进展期进行性增大；肿瘤化疗后缩小，应尽快完成肿瘤R0 切除术；胆道闭锁明确诊断后，应尽快完成Kasai手术，如果超过窗口期，会不可避免地发生严重肝硬化等。本文的目的是根据COVID-19的发病特点及限期手术具体实施细节，对于如何应对COVID-19 流行时期胆道闭锁的诊治工作提出合理化建议。胆道闭锁患者的诊治是小儿肝胆外科医生面临的巨大挑战。胆道闭锁占新生儿阻塞性黄疸的半数，其发病率为1∶14 000～1∶8 000 个存活出生婴儿，以亚洲报道的病例为多，男女之比为1∶2。胆道闭锁是一种肝内外胆管发生的进行性阻塞，并可导致淤胆性肝硬化，最终发生肝功能衰竭，是小儿外科领域中最重要的消化外科疾病之一。对于胆道闭锁的治疗方法主要是序贯性治疗方案，在合适的年龄完成Kasai 手术，效果不佳时则需要肝移植来挽救生命。手术时年龄的掌握是治疗成功的关键之一，凡淤胆超过12～13周，胆汁性肝硬化就会变得非常严重，一旦失去手术机会，多在1岁左右死亡。所以，小儿外科医生熟悉COVID-19 的防治知识，安全有效地开展胆道闭锁的筛查及治疗显得尤为重要。

1 小儿外科医生如何尽早识别COVID-19患儿

国家卫生健康委员会将COVID-19纳入乙类传染病，并按甲类传染病管理［1-2］。为了安全开展胆道闭锁的诊治工作，尽可能早期识别隐匿的COVID-19 患儿，为了保护患儿、陪护家长以及医务人员的生命安全，避免院内感染，每一位医护人员应该熟悉COVID-19 患儿的临床表现和流行病学特点。COVID-19 人群普遍易感,潜伏期 1～14 d，多为 3～7 d。以发热、干咳、乏力为主要表现［1］。儿童及婴幼儿感染的途径包括密切接触传播及飞沫传播、医院内获得性感染、在公共场所接触到感染源等［3］。传染源主要是COVID-9患者，无症状感染者也可能成为传染源。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。因此居家管理、减少医院就诊次数应是新生儿及婴儿避免感染COVID-19的最为有效的防护措施。对于存在治疗窗口期的胆道闭锁疾病来说，做好黄疸患儿早期筛查是COVID-19疫情下不可忽视的工作。

儿童COVID-19症状相对较轻，同样以发热、干咳为主，但症状不典型。已有病例报道，以呕吐、腹泻等消化道症状为首发表现。儿童COVID-19往往非家庭第一位感染者，家庭聚集性发生为其重要特点，接诊患儿时仔细询问家庭成员的COVID-19病史及接触史尤为重要［1-2］。有密切接触史或不典型的呼吸道或消化道症状时，尽早筛查COVID-19有利于病房医务人员和家长的防护及疾病的尽早治疗。

2 COVID-19疫情下如何开展阿胆道闭锁的筛查工作

COVID-19 疫情下，对于怀疑胆道闭锁的黄疸患儿，前期通过互联网医院进行咨询并在当地做一些必要的检查，为诊断提供依据，也可为家长来医院就诊提供信息，减少门诊就诊时间和流程，减少患者在院时间和门诊患者之间的接触。小儿外科医生首先应进行全面评估，包括患儿有无发热、干咳及呼吸困难等COVID-19 常见表现，并详细询问患儿及其家长的流行病史，特别是患儿14 d 内有无与来自湖北地区人员、疑似或确诊病例的接触史。对有高危接触史的患儿或家长需提高警惕。对于疑似COVID-19 病例均应于发热门诊就诊，完善血液、呼吸道分泌物、粪便及胸部影像学检查，确保不漏诊1例COVID-19患儿。

目前用于胆道闭锁早期筛查的方法包括粪便彩色卡片法、超声筛查和胆红素筛查法［4］。粪便彩色卡法因其简便、廉价、可行已被广泛接受。相较于后两者，粪便彩色卡法无需前往医疗机构就诊，患儿家属可自行根据粪卡颜色来辨别，更符合当前疫情防控的严峻形势下早期筛查工作的开展。各级综合医院产科、各级妇产医院及妇幼保健院的医护人员应对产妇进行辅导，让父母学会辨别正常和异常粪便颜色，提高对粪卡筛查胆道闭锁的重视程度。有条件的医疗机构还可发放粪卡，或者提供粪卡筛查应用软件来提高辨别的准确度，要求父母及时将异常结果进行上报。新生儿出生后1个月内均应系统地检查婴儿皮肤和粪便颜色变化。对于皮肤黄染持续时间超过2～3 周甚至更长时间，并伴有大便颜色异常时，应考虑梗阻性黄疸可能，患儿父母应及时将结果回报给医疗机构。同时各级妇幼保健院等基层医务工作者应加强对黄疸患儿的电话随访，及时准确地发现问题。粪便彩色卡法可以减少患儿因黄疸来院就诊的次数，降低COVID-19感染的风险，同时有利于胆道闭锁早期筛查，避免延误手术时机。

对于皮肤黄染及大便颜色异常的患儿建议及时医院就诊行超声检查及胆红素检测。基层随访医务人员应提前告知患儿家属检查所需条件，尽量减少医院就诊时间，同时做好自身及患儿的防护工作，避免COVID-19 交叉感染。超声筛查主要参考指标有胆囊形态学改变及胆囊收缩功能。胆囊形态不规则、囊壁僵硬而毛糙、厚度不均，收缩功能改变均可作为胆道闭锁筛查指标［4］。若胆囊呈条索状或无囊腔，进食前后胆囊体积没有明显变化，应提高诊断胆道闭锁的警惕性。血清胆红素水平≥34 μmol/L，直接胆红素水平占总胆红素50%以上时，可怀疑胆道闭锁［5］。

3 COVID-19疫情下何如应对胆道闭锁的手术患者

3.1 术前管理 胆道闭锁Kasai 手术属于限期手术，随着患儿月龄增大，疾病逐渐加重，当肝脏纤维化进展到一定程度时，Kasai 手术效果便大打折扣，所以一旦诊断胆道闭锁，应尽早行手术治疗。黄疸患儿的收治，建议在时间允许条件下（患儿年龄不超过3 个月）进行短时间的观察。术前行新型冠状病毒核酸检测，排除COVID-19 后尽快安排手术。当患儿同时伴有COVID-19 时，需要评估肺炎的严重程度，判断患儿手术耐受力，同时结合患儿父母的手术意愿决定手术时机，如果患儿病情较重无法耐受手术，可适当延长手术日龄，转至定点医院治疗，待肺炎痊愈后再次评估后续治疗。

合并COVID-19的胆道闭锁患儿入院后应立即安排至隔离病房，上报科室及医院管理部门。患儿需佩戴防护口罩，并做好隔离标识。尽可能减少探视及陪护人员，如果病房条件允许，可采取零陪护措施；如果条件不允许，应仅安排1 人陪护，并加强对陪护人员的管理。应尽可能减少接触此患儿的医务人员数量并做好相关培训。医务人员在进出隔离病房时执行标准防护措施，正确穿戴防护服、护目镜、防护口罩等，并在接触患儿前后做好手部消毒，与患儿直接接触的听诊器、止血带等医疗用品应专人专用，禁止带出隔离室。应做好充分的术前检查和准备工作。除外科术前常规检查外，还应该完善COVID-19 相关检查从而判断病情严重程度。涉及多学科交叉时，术前应请呼吸科、感染科、麻醉科、手术室、医务处等多个科室会诊，多学科共同参与医疗决策。对于能够在床旁完成的检查，尽量在床边完成；无法床旁完成的检查应走专用通道和专用电梯至检查室完成。

3.2 术中管理 Kasai 手术分为腹腔镜和开腹2 种入路，开腹手术也有搬肝和不搬肝2 种方式。COVID-19 患儿心肺功能较其他患儿差，所以手术方式选择需要格外慎重，尽量采取开腹的手术入路，减少人工气腹对心肺的长时间压迫，而且也可避免腹腔镜手术电刀切割产生气溶胶扩散；并且建议采取不搬肝的方式，减少肝脏搬出腹腔后对体温和循环的影响，最大程度降低术中意外发生。

手术应在独立的负压手术室或感染手术室进行，手术转运过程同样需要专用通道和电梯。手术室内严格限制手术医生、麻醉医生、巡回和上台护士人数，进入手术间后除必须情况外严禁随意出入，术前备齐手术用品，提前将术中可能用到的X线仪、造影剂等放入手术室，减少术中手术室开门次数。所有进入手术室的医务人员均应该进行不低于二级防护措施，严格使用医用防护N95 口罩［6］、防护服、双层乳胶手套、护目镜及鞋套等，手术医生上台时还需要使用防止渗漏的一次性防护手术单、衣服等。麻醉医生应该尤其注意面部防护，应该加戴面屏，避免在气管插管时接触患儿的分泌物。

麻醉过程中，麻醉医生应采取快速诱导麻醉，适度镇静及充分肌松，避免呛咳，注意在患儿充分麻醉后再进行插管，避免插管刺激引起剧烈反射喷出痰液。在患儿与呼吸机之间的管路中放置过滤器，最大程度避免呼吸机的污染。应使用封闭式吸痰管进行吸痰，在拔管前彻底充分吸痰，减少苏醒后呛咳。麻醉相关用品，如麻醉药品、喉镜、牙垫、面罩等必须专人专用。

手术过程中，需要注意血液、胆汁、肠内容物等的防护。在电刀使用时会产生气溶胶颗粒，这种气溶胶颗粒可以悬浮于空气中，较难消除，能够通过呼吸道吸入人体，所以尽量调小电刀功率，且助手需要时刻注意吸走产生的烟雾，减少术中气溶胶扩散［7］。手术医生操作要规范，器械护士动作要准确，避免因操作失误引起刀扎伤、针刺伤等。术后参照《医护人员穿脱防护用品的流程》脱下防护物品后由专用通道离开。

术中切除的肝组织、胆囊、纤维板等组织应双重密封，并做好特殊标记，术后由专人送至病理科，确保病理医生做好防护措施。术后可在手术室内进行麻醉苏醒，苏醒完全后再由专人通过专用通道和电梯送回至隔离病房。此手术间禁止连续接台做手术，术后应对手术间进行彻底消毒和充分层流，由医院职能部门检测合格后才能继续使用［8］。所有医疗垃圾需要特殊标注与处理，转运过程中需要注意做好防护。术中造影用的X 线机器、射线接收板等仪器在使用后需要彻底消毒。

4 如何对胆道闭锁术后患者进行管理

4.1 在院管理 普通患儿术后可转入普通病房继续治疗，给予三代头孢抗生素、保肝等常规方案治疗。由于手术创伤和应激反应，患儿术后可能出现吸收热，合并腹腔感染、吻合口漏、切口感染、早期胆管炎等并发症时均可出现发热，需根据症状、体征、实验室检查及影像学检查鉴别发热原因。胆道闭锁术后患儿需应用抗生素、激素治疗，免疫力低下，易合并院内感染，导致咳嗽、发热，需与病毒性上呼吸道感染、支气管肺炎及真菌性肺炎鉴别，同时请儿内科医师协作诊治，对于疑似COVID-19患儿，应立即按国家规定进行隔离并上报，并进行胸部CT检查及核酸检测。同时应加强对患儿陪护人员的宣教与管理。

疑似或确诊患儿术后应转入负压隔离病房进行单间隔离。对于疑似或确诊患儿，在胆道闭锁术后常规治疗方案基础上应给予足量氧疗、雾化治疗，重视器官功能支持，与呼吸科、ICU、营养科多科协作进行诊治。当患儿体温恢复正常3 d以上，呼吸道症状明显缓解，肺部影像学检查结果显示炎症明显吸收，连续2次新型冠状病毒（SARS-CoV-2）核酸检测阴性（采样时间间隔≥24 h）时，可考虑解除隔离［2］，依据病情转入普通病房治疗或出院。

COVID-19 具有高度传染性，可通过医院传播感染医务人员，医务人员粗病死率为0.3%［9］。应严格执行标准预防，根据医护操作暴露风险，采取分级防护措施［10］。同时应采取积极措施（如N95口罩、护目镜和防护服），以确保医护人员在本次疫情期间免受无症状感染者感染。

4.2 胆管炎的防治 胆管炎是胆道闭锁术后最常见的并发症，高发于术后1～2年，可能导致进行性肝硬化、门脉高压、严重的胃食管出血和持续的脓毒症。反复发作胆管炎者胆汁引流差，自体肝生存时间短、肝移植率高［11-12］。胆管炎诊断标准：无其他部位感染的发热（＞38.5 ℃）、进行性黄疸加重、大便颜色变浅、感染指标升高［4］。发热往往是胆管炎的首发症状，而发热也是新型冠状病毒感染的肺炎临床重要症状之一，前者的发热多以间歇热、弛张热为主，后者多为持续中低热且伴呼吸系统症状，需加以鉴别。应按照胆道闭锁术后门、急诊患者筛查流程接诊（图1），对于疑似COVID-19 表现，应按照COVID-19 防护原则引导患儿至小儿发热门诊就诊。胆管炎治疗首选静脉滴注三代头孢抗生素，例如头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦等，联合甲硝唑或奥硝唑，一般7～10 d［4］。根据血培养等病原学检查结果调整抗生素方案。对于难治性胆管炎、反复发作的胆管炎患儿易合并其他已知病毒性、细菌性及真菌性肺炎需与COVID-19加以鉴别。

4.3 术后随访工作 胆道闭锁患儿术后需要定期复查随访，鼓励开展非接触式随访，可通过医院官方网站、微信、视频、电话等线上复查、咨询相关事宜，尤其是长期异地就医患儿，疫情期间应尽量减少人员流动。如因病情需要医院就诊患者，所有诊疗均需在确保无相关疫区接触史的情况下进行。按照胆道闭锁术后门、急诊患者筛查流程接诊（图1）。

总之，黄疸患儿的及时检查和治疗，不能因疫情耽误，但应该避免非必要的暴露。术后的随访尽量通过微信或通过官方网络等进行。无论是确诊还是疑似COVID-19患儿，都应该认真对待，避免院内感染情况发生。