6次核酸检测阴性的高度疑似新型冠状病毒肺炎一例报告

杜晓艳，马辉

病毒性肺炎是一种常见的呼吸道传染疾病，为上呼吸道病毒感染向下蔓延所致，常见病原体有流感病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、冠状病毒、腺病毒、巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、EB 病毒等［1］。新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染引起的突发急性传染病，SARS-CoV-2是从未在人体发现的新毒株，目前人类对其来源、特点、宿主、传播途径和致病毒力等尚未完全了解。以COVID-19、严重急性呼吸综合征（SARS）等为代表的急性呼吸道传染病对人类健康、全球社会稳定构成重大威胁，而医院作为发现、隔离、治疗患者和切断传播途径的前沿机构，在为患者提供诊疗服务的同时，需做好疫情防控、避免院内感染。

1 病例报告

患者 男，32 岁。主因间断发热、干咳8 d，于2020 年1月27日收住我科。患者于8 d前到安徽出差后出现发热，自测体温37.5 ℃，伴头痛、乏力，干咳、无痰，咳嗽剧烈，影响夜间睡眠。后持续发热，多于午后或晚间体温升高，波动于37.5 ℃左右。就诊于我院发热门诊，口服愈美片、止咳合剂效果欠佳。自服头孢类抗生素2 d仍有发热，1 d前自测体温37.7 ℃，再次至发热门诊就诊。血常规：白细胞（WBC）7.07×109/L，中性粒细胞（N）0.62，淋巴细胞（L）0.28，C 反应蛋白（CRP）77.43 mg/L。胸部CT示双肺多发散在斑片状磨玻璃密度及实变影，部分其内可见含气支气管征，见图1。考虑病毒性肺炎，为进一步诊治收住呼吸科单间隔离病房。患者既往体健。于8 d 前至安徽出差，近14 d 无武汉旅居史。入院查体：体温36.6 ℃，脉搏100次/min，呼吸20次/min，血压127/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度（SaO2）0.93（未吸氧）。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无紫绀。咽红，双侧扁桃体无肿大。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律齐，心率100次/min，腹软，无双下肢水肿。巴氏征阴性。实验室检查：肌酸激酶268 U/L，甲型（乙型）流感病毒抗原检测阴性，WBC、淋巴细胞计数、D-二聚体、肝肾功能未见明显异常。按照当时诊疗方案，该患者并不能纳入COVID-19 疑似病例，但考虑处于COVID-19疫情传播期间，患者乘坐高铁从安徽返回，笔者认为不能排除COVID-19。我科医护人员予提高防护等级，将患者收住呼吸科单间病房隔离治疗。患者住院期间一直单人隔离，限制其外出，问诊查房医生固定为管床医生，尽量减少人员接触。每日对病房进行紫外线照射消毒。医生查房时穿一次性隔离衣、鞋套、带手套、帽子及医用口罩和防护面屏。出病房时脱鞋套、速效手消毒、病房门把手消毒、病房门口地面消毒。护理人员取血及发药、输液时均按上述防护措施做好隔离及消毒。废弃的隔离衣及手套、帽子、口罩、鞋套均使用含氯消毒剂严格消毒并按照感染性医疗废物处理，外套2层黄色垃圾袋送至固废中心焚烧处理。住院期间，予小剂量甲泼尼龙抗炎，阿比多尔联合奥司他韦抗病毒治疗，住院期间2次咽拭子经实时荧光定量逆转录聚合酶链反应（qRT-PCR）检测，结果SARS-CoV-2核酸阴性，且患者体温正常，咳嗽好转，氧合状态明显改善（未吸氧情况SaO2为0.98），于2020年1月29日好转出院。

患者父亲 男，63岁。主因间断发热、咳嗽1周，于2020年1 月31 日就诊于我院发热门诊。患者父亲为该患者的密切接触者，完善胸部CT提示双肺多发斑片影，考虑病毒性肺炎，因两者均考虑病毒性肺炎且为家庭聚集性发病，经专家组会诊考虑COVID-19疑似病例，转至我院隔离病房，前2次咽拭子标本SARS-CoV-2 核酸阴性，第3 次结果为SARSCoV-2 核酸阳性，并于2020 年2 月6 日转至新冠肺炎定点收治医院进一步治疗。

患者本人长期与其父共同生活，回顾病史，考虑患者为COVID-19高度疑似病例，再次收住隔离病房，此时患者无发热、咳嗽等呼吸道症状，隔离期间共4次检测SARS-CoV-2核酸阴性（每2次检测均间隔24 h以上，每次均同时取咽拭子及痰液两个部位，经qRT-PCR 检测），且2020 年2 月17 日复查胸部CT 较前明显好转，见图2。即使患者为COVID-19确诊患者，按照当时最新诊疗方案《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第5版修正版）》也达到出院标准，故先后经6次新冠病毒核酸检测阴性后患者出院回家，继续接受2周的居家隔离观察。患者整个诊疗过程中，医护人员高度戒备，按照疑似从有的原则，严格执行个人防护和终末消毒的每个环节，最终无一例医护人员被感染，防护措施科学有效。

2 讨论

2.1 病毒性肺炎危害巨大 病毒性肺炎在流行病学上多为季节性发病或家庭聚集性发病，临床表现多以上呼吸道感染症状为起始，实验室检查方面多为白细胞正常或下降及降钙素原不高，胸部CT多为双侧多发磨玻璃密度影可伴实变，患者对抗菌药物治疗无效［2］。因其多经呼吸道飞沫传播，传染途径不容易被切断，故而容易造成病毒播散，甚至引发全球性大流行。Ruuskanen 等［3］估算全球每年约 2 亿人感染病毒性肺炎。2009 年，甲型H1N1 流感大流行并蔓延至214个国家，估计造成50万人死亡，病死率约为0.2%［4］。2002 年首先在广东暴发的严重急性呼吸综合征（SARS）累计确诊8 422 例，死亡916例，病死率约为11%［5］。而此次新冠肺炎具有传染性强、人群普遍易感、聚集性发病、潜伏期1～14 d、呼吸道轻症感染占多数但重症患者预后较差等特点［6-7］，死亡人数也在不断攀升。病毒性肺炎的流行对人类身体健康构成重大威胁，对各国财政造成巨大负担，严重影响国际社会稳定和经济发展。

2.2 新冠肺炎核酸检测存在假阴性的可能性 在日常诊疗过程中如接诊病毒性肺炎患者，作为防控疫情第一线的医护人员需提高防护意识，防止疫情早期出现医护人员聚集性暴露，避免疫情进一步扩散。本例患者为新冠肺炎高度疑似病例，虽先后共行痰、咽拭子及血液6 次新冠病毒核酸检测均为阴性，但仍然不能除外假阴性可能。左福林等［8］即报道1例胸部CT为典型病毒性肺炎表现，多次核酸检测阴性病例，由于长期居住武汉，考虑高度疑似，最终为粪便拭子核酸检测阳性确诊的病例。中日友好医院收治1例3次新冠病毒核酸检测阴性，后期经过气管镜灌洗液核酸检测阳性确诊为新冠肺炎的病例，造成密切接触的医护人员隔离观察［9］。可见核酸阴性的新冠肺炎具有极大的迷惑性和危害性，一旦防护措施不到位很容易造成医护人员的感染。出现假阴性的原因可能有：疫情初期检测技术不成熟、疾病早期病毒拷贝数达不到qRT-PCR检测阈值、初期需送疾控中心检测，转运时间较长导致病毒RNA降解等［10］。因而应对传染病不应该是静态的，而是要时刻提高警惕，做好应对准备，完善应急预案，避免早期暴露风险及医院聚集性疫情的发生［11］。

2.3 病毒肺炎处置需要做到“五早”“早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗”是传染病防控的关键措施，在病毒性肺炎的处置中需严格执行以上“五早”原则。早发现：医院人群密集，诊室、就诊等候区、检查室等空间相对密闭，患者候诊及检查等候时间较长，一旦有疑似新冠肺炎患者就诊，容易造成大面积院内感染。故接诊时，需做好人流量控制及患者流行病学调查，对于有呼吸道症状、聚集性发病病例要提高警惕，必要时联系专家组进一步会诊，一旦发现疑似患者，即刻合理安排后续诊疗，要起到早发现、早预警、防止院内感染的作用。早报告：一旦在临床诊疗工作中发现传染性疾病疫情，需及时上报，不能漏报瞒报，便于疾控机构及时发现疫情苗头，并通过追踪密切接触者为疫情防控赢得时间窗。2014年江苏省盐城市第三人民医院发生一起聚集性病毒性脑炎疫情，该院相关工作人员及时上报并进行流行病学调查，共报告病例262例，江苏省疾控中心实验室通过检测确认此次病毒性脑炎为“埃可病毒18型”引起的局部流行，通过及时处置，有效避免了疫情的进一步扩散［12］。早诊断：早期准确诊断的建立是后续诊疗的基础，包括病原学的检测、流行病学特征、临床表现、实验室检查、影像学检查特征的总结等。此次新冠肺炎疫情期间，在首例病例报告后的几周内，即有一系列研究发布［13-14］，详细介绍了该疾病的临床特征及流行病学，到2020年1月上旬，已识别出病毒并确定了序列［15］，对COVID-19 认识的深入，为后续诊疗方案的制定提供了理论依据。早隔离：病毒性肺炎多为呼吸道飞沫传播，传播途径不容易被切断。而此次新冠肺炎传播途径多样［7］，主要经过呼吸道飞沫传播、接触传播，同时存在气溶胶传播、粪口传播的可能，增加疫情防控难度。而早隔离则是控制传染源的主要方法，疑似病例单人单间隔离，确诊患者可于同一病房收治，减少不必要探视及陪护，避免疫情进一步扩散。早治疗：及早启动对病毒性肺炎患者的治疗可以有效避免其病情加重，包括呼吸支持、抗病毒治疗、合并疾病治疗、中医中药治疗、维持水电解质酸碱平衡、加强膳食营养等［7］。在治疗患者躯体疾病的同时，也需密切关注患者心理状态，加强人文关怀，避免情绪上过度焦虑、抑郁。在该患者诊疗过程中，我院严格践行了以上“五早”原则，患者很快好转出院，同时考虑到患者假阴性可能不除外，要求患者院外居家隔离，复查胸部CT 示多发磨玻璃影及实变影明显吸收。

病毒性肺炎严重影响广大人民群众的身体健康和生命安全，不同病毒性肺炎临床症状、实验室检查及影像学表现相似，鉴别诊断困难。新冠病毒肺炎潜伏期具有传染性，一旦处置不当，容易造成疫情播散。在日常诊疗过程中，医护人员应时刻提高警惕，提高防护意识，同时严格践行“五早”原则，时刻做好应对传染病的准备。