河南省新型冠状病毒肺炎排除病例和确诊病例分析

潘静静，范威，王文华，聂轶飞，尤爱国，王博昊，叶莹，黄学勇，郭万申

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）主要表现为发热、干咳、乏力等，重症患者可伴发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、呼吸衰竭、休克等并发症，目前无特效的治疗药物或疫苗［1-4］。该病已在全球多个国家出现，成为严重的公共卫生问题。目前，COVID-19 病例的排除和确诊均依据实验室核酸检测结果，病例排除率很高，但存在假阴性情况。本研究通过比较河南省确诊和排除病例的流行病学和临床特征，以期为临床诊疗和防控提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究数据来源于中国疾病预防控制信息系统中河南省 2020 年 1 月 21 日—2020 年 2 月 20 日报告的COVID-19病例传染病报告卡和个案调查表。纳入所有被诊断为疑似但排除的病例和确诊病例。排除标准：数据清理后，项目缺失或有异常值、逻辑错误的病例排除在分析之外。由于缺失值数量在不同分析项目之间不同，因此分析时样本量不同。

1.2 指标收集 主要关注COVID-19 疑似排除病例和确诊病例的基本人口学特征（性别、年龄等）、临床严重程度、既往史、临床症状（发热、干咳、乏力、咳痰、胸闷、呼吸困难等）、血常规检查、胸部X 线检查、胸部CT 检查、关键时间间隔和流行病学暴露史等。

1.3 病例定义与临床分类 根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》［5］，疑似病例：有流行病学史中的任何1 条，且符合临床表现中任意2 条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3 条。临床表现包括：（1）发热或者呼吸道症状。（2）具有病毒性肺炎影像学特征。（3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。确诊病例：疑似病例具备以下病原学证据之一，即通过实时荧光定量逆转录聚合酶链反应（qRT-PCR）检测疑似病例的血液或呼吸道标本中新型冠状病毒核酸阳性，或通过基因测序与已知的冠状病毒高度同源。排除病例：疑似病例连续2次核酸检测阴性（间隔24 h）即排除。根据诊疗方案将临床严重程度分为轻型、普通型、重型、危重型，以最严重的状态为准。本研究将症状分为轻症（轻型和普通型肺炎）和重症（重型肺炎和危重型肺炎）进行比较分析。

1.4 统计学方法 采用Excel 2010 和SPSS 19.0 统计软件进行分析。定量资料以中位数和四分位数［M（P25,P75）］表示，组间比较采用2独立样本秩和检验；计数资料以例（%）表示，用χ2检验进行比较。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 基本特征 共收集5 635 例，其中确诊病例1 267例（22.5%），疑似排除病例4 368例（77.5%）；男3 078 例（54.6%），女2 557 例（45.4%），中位年龄37岁，排除病例和确诊病例中性别比例差异无统计学意义（P＞0.05）。确诊病例年龄大于排除病例（45岁vs.34岁，Z=14.857，P＜0.01）。见表1。

2.2 流行病学史 在发病前14 d 内，1 449 例（34.4%）有武汉及周边地区或其他有病例报告地区旅居史，为输入病例。2 174 例（52.1%）有医疗机构就诊史，1 568 例（37.6%）有与武汉及周边地区或其他有病例报告社区旅居人员接触史。除了医疗机构就诊史外，确诊病例中有武汉及周边地区旅居史、与确诊病例或无症状感染者接触史、与来自武汉及周边地区人群接触史、涉及聚集性疫情、住所周围有农贸市场和去过农贸市场等暴露史比例均高于排除病例，而暴露史不明确的比例低于排除病例（P＜0.01）。见表1。

2.3 临床特征 轻症病例4 159例（94.9%），重症病例225 例（5.1%），确诊病例和排除病例中重症比例分别为11.6% 和2.6%，差异有统计学意义（χ2=149.938，P＜0.01）。确诊病例中合并慢性基础性疾病、发热、干咳、乏力、胸闷、腹泻、白细胞正常或减少、淋巴细胞减少、胸部CT 异常比例高于排除病例（P＜0.01）；确诊病例白细胞计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞/淋巴细胞均低于排除病例，而淋巴细胞比例高于排除病例（P＜0.01）。确诊病例发病到报告、报告到确诊、发病到确诊的时间间隔短于排除病例，而发病到首诊、发病到入院、发病到隔离的时间间隔长于排除病例（P＜0.01）。见表2～4。

Tab.1 Comparison of basic characteristics and epidemiological history between excluded and confirmed cases of COVID-19 in Henan province表1 河南省新型冠状病毒肺炎排除与确诊病例基本特征和流行病学史比较

3 讨论

河南省新型冠状病毒肺炎疑似病例的排除率近78%，早期排除率较低，随着疫情发展，排除率逐渐增大。可能由于早期病例大多是从武汉及周边地区返乡人员，流行病学史比较明确，诊断标准比较严格，因此疑似病例被确诊的可能性大。后期大多为本地病例，为了尽可能发现更多病例，诊断标准放宽，流行病学史和临床表现范围扩大，因此更多的人会被诊断为疑似病例，确诊率会降低。

早期诊断对于疾病治疗和防控意义重大。疑似病例的确诊和排除主要依靠核酸检测结果，但由于采样方法、采样种类和检测试剂等原因，该方法存在一定假阴性率，有些地区已经发现多次检测阴性后再次检测阳性，或者出院时阴性而出院后复测阳性的情况，可能与核酸检测的假阴性有关。这给临床诊疗和疫情防控均带来了挑战，排除的病例可能会成为潜在的传染源，也给临床诊疗造成一定的困扰。

本研究发现，确诊病例中位年龄大于排除病例，确诊病例中重症病例所占比例（11.6%）明显高于排除病例（2.6%），确诊病例中有慢性基础性疾病、发热、干咳、乏力、胸闷、腹泻、白细胞正常或减少、淋巴细胞减少、胸部CT 异常比例均高于排除病例，白细胞计数、淋巴细胞计数和中性粒细胞与淋巴细胞比值均低于排除病例。病毒感染人体后，抗病毒反应会限制病毒复制，并进一步激活特异性的体液或细胞反应，细胞因子释放增加，诱发细胞因子风暴，导致全身的炎症反应，外周血白细胞和其细胞分类是评估炎症的有效指标［6-7］。有报道显示，外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值是机体免疫反应的重要指标，被广泛应用于诊断和预测与炎症反应密切相关的疾病中［8-10］。

Tab.2 Comparison of clinical characteristics between excluded and confirmed COVID-19 cases表2 COVID-19排除与确诊病例临床特征比较

Tab.3 Comparison of laboratory results between excluded and confirmed COVID-19 cases表3 COVID-19排除与确诊病例实验室检查结果比较

Tab.4 Comparison of onset time between excluded and confirmed COVID-19 cases表4 COVID-19排除与确诊病例发病时间比较 M（P25，P75）

确诊病例发病到报告、报告到确诊、发病到确诊的时间间隔短于排除病例的相关时间间隔，主要是因为疑似病例需经过2次核酸检测阴性（间隔24 h）才能排除。而发病到首诊、发病到入院、发病到隔离的时间间隔长于排除病例，可能是因为过早就诊，咽拭子等标本中病毒量有限，不能被实验室检测发现。

比较确诊病例和排除病例的流行病学史发现，确诊病例中发病14 d前有武汉及疫情地区旅居史的比例大于排除病例。此外，与确诊病例接触史、与来自武汉等疫情地区居民接触史、与来自武汉等疫情地区发热和呼吸道症状人员接触史、涉及聚集性疫情、住所周围有农贸市场和去过农贸市场的比例均高于排除病例。确诊病例中暴露史不明确的比例低于排除病例。值得注意的是，无论是排除病例还是确诊病例，发病14 d 前医疗机构就诊史比例均高于50%，提示在疾病流行期，还是有很多人员到医疗机构就医，可能增加院内感染的风险。

综上，在对COVID-19病例进行诊断时，除了考虑病原检测结果外，还要综合考虑流行病学史和临床表现。尤其是接触过高危人群、涉及聚集性疫情且具有发热、干咳、胸闷、腹泻等临床表现、血常规白细胞计数减少、胸部CT 异常的疑似病例，在核酸检测阴性的情况下，应继续规范采样检测，可考虑将口咽拭子改为鼻咽拭子或其他样本，提高检测阳性率。同时做好隔离，防止疫情传播。另外，需加强健康教育，提醒公众疫情期间尽量避免到医疗机构，做好患者的预检分诊和隔离救治，轻症病例和重症病例分别采取不同的就诊和救治方式，防止医院内感染［11］。