G试验和GM试验联合检测对恶性血液病患者侵袭性真菌感染的诊断价值

徐建丽， 陈 刚， 古力巴旦木， 袁海龙， 曲建华， 王 蕾

(新疆医科大学第一附属医院血液病中心/新疆维吾尔自治区血液病研究所， 新疆 乌鲁木齐 830054)

恶性血液病患者需长期接受化疗、免疫抑制剂、激素、广谱抗生素以及造血干细胞移植等治疗，机体免疫反应系统受损，防御功能低下，发生侵袭性真菌感染(invasive fungal infections，IFI)的风险较高[1,2]。IFI对恶性血液病治疗效果造成严重影响，早诊早治IFI在改善恶性血液病伴IFI患者预后方面具有重要意义。IFI传统诊断方法为真菌培养、镜检，具有周期长、有创等缺点，且诊断灵敏度低，导致患者错过最佳治疗时期[3]。目前，非侵入性真菌检测实验，即(1，3)-β-D-葡聚糖(G试验)、半乳甘露聚糖抗原(GM试验)在IFI诊断已中展开应用。本研究旨在探讨G试验和GM试验联合检测对恶性血液病患者IFI的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年6月至2019年6月期间本院收治的恶性血液病患者为研究对象，纳入标准：①恶性血液病经病理学检查确诊；②存在IFI高危因素者，如接受异基因造血干细胞移植、长期使用激素、近3个月使用过免疫抑制剂、免疫缺陷者；③均行G试验、GM试验。排除标准：①临床资料不完整；②年龄≤18岁者。纳入研究的178例患者，根据欧洲癌症研究治疗组织及真菌研究组发布的恶性血液病IFI修订诊断标准[4]，确诊3例，临床诊断47例，临床拟诊31例，排除诊断97例。将确诊和临床诊断患者视作IFI组，临床拟诊和排除诊断患者视作非IFI组。IFI组50例，其中男性29例，女性21例，年龄18～78岁，平均(61.38±6.43)岁，淋巴瘤14例，急性髓系白血病10例，再生障碍性贫血7例，多发性骨髓瘤6例，骨髓增生异常综合征5例，其他8例。非IFI组128例，其中男性75例，女性53例，年龄18～80岁，平均(62.21±6.72)岁，淋巴瘤41例，急性髓系白血病25例，再生障碍性贫血19例，多发性骨髓瘤15例，骨髓增生异常综合征12例，其他16例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：G试验：采集患者肘静脉血3mL，抗凝处理，3000rpm离心10min，小心吸取上清100uL，加入900uL样品处理液中混匀，70℃加热10min后，迅速置于冰盒中冷却，然后加入酶反应主剂，再插入MB-80微生物快速动态检测系统(北京金山川公司)，自计算(1，3)-β-D-葡聚糖水平，相关试剂盒购自北京金山川公司。GM试验：采用一次性采血管采集患者肘静脉血3mL，3000rpm离心10min，小心吸取上清300uL，加入100uL样品处理液中混匀，100℃加热3min，再1000rpm离心10min，取上清待检测。取待检测样本50uL、结合液50uL加入酶标板中，37℃孵育60min，洗板后加入100uL酶标抗体，37℃孵育40min，洗板后加入100uL显色液，37℃孵育20min，最后加入50uL终止液，在波长450nm下读取检测值，计算血清中半乳甘露聚糖抗原水平。

2 结 果

2.1ROC曲线分析G试验和GM试验诊断界值：经ROC曲线分析G试验和GM试验诊断IFI效能，见图1。结果显示，当(1，3)-β-D-葡聚糖水平为147.37pg/mL时，诊断准确性最高，曲线下面积为0.821(95%CI：0.746～0.907)，所以G试验临界值定为147.37pg/mL，当检测值≥147.37pg/mL时，判断为阳性；当半乳甘露聚糖抗原水平为0.88ug/L时，诊断准确性最高，曲线下面积为0.704(95%CI：0.611～0.824)，所以GM试验临界值定为0.88ug/L，当检测值≥0.88ug/L时，判断为阳性,见图1。

图1 G试验和GM试验在IFI诊断中的ROC曲线分析

2.2G试验、GM试验及联合检测结果分析：G试验、GM试验及两者在串联模型下联合检测结果见表1。

表1 G试验 GM试验及联合检测结果分析

2.3G试验、GM试验及联合检测诊断价值分析：与G试验、GM试验单独诊断相比，两者在串联模型下联合检测诊断IFI敏感性明显提高(P<0.05)，见表2。

表2 G试验 GM试验及联合检测诊断价值分析(%)

注：与G试验相比，*P<0.05；与GM试验相比，#P<0.05

2.4G试验、GM试验及联合检测诊断IFI的时间：G试验得出阳性结果时间为(3.58±1.39)d，GM试验得出阳性结果时间为(3.61±1.44)d，联合检测得出阳性结果的时间为(3.66±1.41)d，临床诊断得出阳性结果的时间为(7.63±3.81)d，与临床诊断相比，G试验、GM试验及联合检测均可缩短IFI诊断时间，差异有统计学意义(P<0.05)，见图2。

图2 G试验、GM试验及联合检测诊断IFI的时间

3 讨 论

恶性血液病主要包括恶性淋巴瘤、白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤等，是一组恶性程度较高的造血系统疾病，患者临床表现为发热、贫血和出血[5]。恶性血液病易并发IFI，首先，因临床上大量使用或滥用抗菌药物，会破坏机体微生态平衡，造成机体菌群异常，从而增加真菌入侵几率；其次，长期反复放化疗会进一步降低机体抵抗力，增加感染风险；最后，大量激素、免疫抑制剂等使用会抑制骨髓，降低造血功能及体液免疫功能，增加感染风险。尤其对于年龄较大的恶性血液病患者，自身抵抗力相对较低，且常伴有其他基础疾病，并发IFI的几率升高[6～8]。真菌进入人体后，在血液和组织中不断增殖，从而破坏人体组器官功能，使恶性血液病治疗难度增加，病死率升高，所以早期诊断IFI，有效干预对改善患者预后具有积极作用。

(1，3)-β-D-葡聚糖是构成真菌细胞壁的成分之一，在隐球菌、接合菌、毛孢子菌、念珠菌等真菌细胞壁中广泛分布。当进入人体的真菌被吞噬细胞吞噬后，真菌细胞壁被降解并释放(1，3)-β-D-葡聚糖进行血液循环，所以G试验可用于真菌感染的早期诊断。半乳甘露聚糖是一种多聚抗原，参与构成曲霉菌细胞壁，当曲霉菌进入人体后，在不断繁殖过程中释放半乳甘露聚糖，使血液及组织液中半乳甘露聚糖抗原含量升高，且半乳甘露聚糖阳性反应早于感染者临床症状、影像学异常出现时间，是早期诊断曲霉菌感染的有效指标。Furfaro[9]等指出真菌生物标志物(1，3)-β-D-葡聚糖和半乳甘露聚糖使早期诊断IFI成为可能，并能用于预后监测。Azoulay[10]等研究中采用G试验诊断恶性血液病IFI，认为G试验诊断具有中等诊断性能，阴性预测值较高。陆书华[11]等研究发现，GM试验对于早期诊断恶性肿瘤并发IFI具有一定临床意义，动态监测半乳甘露聚糖水平可指导临床用药。由于G试验、GM试验诊断准确性与研究设定的临界值密切相关，而G试验、GM试验临界值尚未达到统一，所以本研究先通过ROC曲线分析G试验、GM试验诊断临界值，结果发现，当G试验临界值为147.37pg/mL或GM试验临界值为0.88ug/L时，ROC曲线下面积最大，诊断准确性最高。分别以147.37pg/mL、0.88ug/L为临界值，G试验和GM试验单独诊断恶性血液病伴IFI的敏感性分别为88.00%和68.00%，特异性分别为71.88%和70.31%，两者联合诊断虽然特异性有所降低，但诊断敏感性、阴性预测值均可达到100%，可有效避免漏诊，且联合诊断为阴性者，均可排除IFI，减少过度使用抗真菌药物，与王霞[12]等研究结果相似。

另外，本研究发现，与临床诊断相比，G试验、GM试验及联合检测均能有效缩短IFI诊断时间，为临床治疗争取到宝贵时间，减少因诊断时间过长所致的治疗延误。总而言之，G试验和GM试验检测原理、物质代谢等存在差异，两者不能相互取代，G试验联合GM试验检测能有效缩短诊断等待时间，避免患者漏诊，做到早发现、早治疗，促进患者早期康复。