肠内营养支持联合个性化护理模式用于降低老年卧床患者压疮发生率的效果

吴咏梅 邓霞 吴珮毓

[摘要] 目的 研究腸内营养支持联合个性化护理模式用于降低老年卧床患者压疮发生率的效果。 方法 选取重庆市人民医院（以下简称“我院”）2018年5月～2019年7月收治的160例有压疮风险的老年患者作为研究对象。按住院编号顺序将患者随机分为对照组和试验组，各80例。对照组接受常规压疮干预模式，试验组在对照组的基础上接受肠内营养支持联合个性化护理模式，两组干预时间均为4周。观察两组患者干预前后血清白蛋白（ALB）、血清总蛋白（TP）与血清前白蛋白（PA）指标，微型营养评价量表（MNA）评分，Barden评分、肠胃不良反应发生率以及住院各项指标并进行比较分析。 结果 干预前，两组血清相关指标ALB、TP、PA、MNA评分及Barden评分比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）;干预4周后，两组血清相关指标ALB、TP、PA、MNA评分及Barden评分均高于干预前，且试验组ALB、TP、PA、MNA评分、Barden评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;试验组胃肠道不良反应总发生率低于对照组（P < 0.05）;试验组营养改善率及住院满意率高于对照组，压疮发生率及出院后1个月内再次住院率低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。 结论 营养支持联合个性化护理模式对于降低老年卧床患者的压疮发生率和改善生活质量有着积极意义，值得推广应用。

[关键词] 肠内营养支持;个性化护理;老年患者;压疮发生率

[中图分类号] R472          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）05（a）-0189-05

Effect of enteral nutrition support combined with personalized nursing mode in reducing the incidence of pressure sore in elderly bedridden patients

WU Yongmei   DENG Xia   WU Peiyu

Department of Geriatrics， Chongqing People′s Hospital， Chongqing   400014， China

[Abstract] Objective To study the effect of enteral nutrition support combined with personalized nursing mode on reducing the incidence of pressure sore in elderly bedridden patients. Methods From May 2018 to July 2019， a total of 160 elderly patients with pressure ulcer risk who were admitted to Chongqing People′s Hospital（“our hospital for short”） were selected as subjects. According to the order of treatment， patients were randomly divided into control group and experimental group， with 80 cases in each group. The control group received conventional pressure ulcer intervention mode. The experimental group received an enteral nutrition support combined with personalized nursing model based on the control group. The intervention time of both groups was 4 weeks. The indexes of serum albumin （ALB）， total serum protein （TP） and serum pre-albumin （PA）， mini-nutritional assessment （MNA） score， Barden score， gastrointestinal adverse reaction rate and hospitalization were observed and compared. Results There were no significant differences in serum related indicators ALB， TP， PA， MNA scores and Barden scores between the two groups before intervention （all P > 0.05）. After 4 weeks of intervention， the serum-related indicators ALB， TP， PA， MNA scores， and Barden scores of the two groups were all higher than those before the intervention， while ALB， TP， PA， MNA and Barden scores in the experimental group were all higher than those in the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The incidence of gastrointestinal adverse reactions in the experimental group was lower than that in the control group （P < 0.05）. The nutritional improvement rate and hospitalization satisfaction rate of the experimental group were higher than those of the control group， and the incidence of pressure ulcers and the rate of re-hospitalization within one month after discharge were lower than those of the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Conclusion The model of enteral nutrition support combined with personalized nursing has a positive effect on reducing the incidence of pressure ulcers and improving the quality of life in elderly bedridden patients. It is worth promoting and applying.

[Key words] Enteral nutrition support; Personalized nursing; Elderly patients; Pressure ulcer incidence

压疮也称压力性溃疡，是一种老年、脊髓损伤、骨折、久病重症等长期卧床患者的常见并发症，多发生于患者的肩胛、骶尾、足跟等部位骨隆突处[1]。目前，防治老年卧床患者发生的压疮常规模式是病房护士在护理部的指导下进行单一的防治。压疮是由各种因素综合所致[2-3]，多数老年患者自身又存在各疾病的交互影响，极易出现功能下降甚至失能，加上其护理意识和机能恢复能力都较弱，压疮发生率极高，生活质量受到严重影响[4]。因此，老年卧床患者的护治工作有着极其复杂性和挑战性，常规压疮防治模式已无法满足现实要求。

近年来，营养支持尤其肠内营养（EN）支持用于辅助治疗各类疾病的研究已成为热点，如营养支持在改善癌症肿瘤及各类疾病的患者生存质量等[5-7]报道中均有积极作用。对于卧床患者，尤其是老年患者其身体机能较弱，由于各方面原因多存在营养不良的情况，而营养的有效供给是保障其康复和减少压疮发生率的重要措施。因此，本研究收集了老年科住院的老年患者，旨在探究肠内营养支持联合个性化护理模式对降低老年卧床患者住院期间压疮发生率的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年5月～2019年7月重庆市人民医院（以下简称“我院”）住院的老年患者160例，按患者住院编号随机分为试验组和对照组，各80例。其中，对照组男57例，女23例;年龄60～92岁，平均（79.3±10.7）岁;心脑血管病6例，糖尿病5例，骨折3例，多病共存66例;试验组男56例，女24例;年龄60～93岁，平均（78.8±9.8）岁;心脑血管病7例，糖尿病6例，骨折2例，多病共存65例。两组患者性别、年龄、基础病等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

纳入标准：①年龄≥60岁;②相关临床资料完整;③Braden评分[8-9]≤18分;④患者或家属对本研究知情且同意配合。排除标准：①存在严重上消化道疾病;②存在精神障碍或无法正常沟通者;③恶性肿瘤晚期者;④病情不稳定不允许翻身者;⑤治疗期间需服用严重影响肠胃功能药物者。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组患者入院后均用Barden量表给予压疮风险评估并制订预防压疮诊疗方案，疗程均为4周。对照组接受常规压疮预防模式，主要包括健康宣教、日常护理与用药指导等，患者每日三餐均由家属自主提供。

试验组在对照组的基础上进行肠内营养支持联合个性化护理模式，该模式成员及主要分工为：①老年科医生，负责患者专科诊断、评估及治疗;②营养师，负责患者营养评估及支持;③伤口治疗师，负责患者压疮风险评估及防护管理;④心理咨询师，负责患者的心理护理;⑤责任护士，负责患者日常压疮护理。具体流程如下：（1）营养风险评估。利用微型营养评价量表（MNA）[10]评分对患者进行营养评估。（2）支持方案设计。依据MNA评估结果并结合患者原发疾病禁忌，参照营养平衡理论以及《中国居民膳食指南（2016版）》[11-12]等膳食理论进行支持方案设计，如：①蛋白质、脂肪、碳水化合物摄入比例的平衡计算;②膳食纤维、微量元素及维生素的合理摄入;③控制钠盐量摄入，减少或禁高脂、油炸、易产气等类食物摄入;④食物种类及配比阶段性调整;⑤饮食与作息规律调整;⑥食物禁过冷或过热、辛辣刺激，尽量细嚼慢咽;⑦指导并监督患者及家属完成每日膳食并作记录。（3）个性化护理。①问询或检查患者有无口腔问题并进行口腔卫生指导;②协助或嘱家属帮助患者进行体位的调整及适当的身体按摩;③规律性户外活动;④心理护理。对有负面心理患者及时进行心理干预，多与其交谈聊其感兴趣话题取得患者的信任，并嘱家属关爱患者并调动家属积极性参与心理干预中;⑤潮湿管理。指导家属或协助患者及时清理排泄物以保持身体干净、干燥;⑥适当组织病友间的互动活动。（4）干预评估周期及效果观察。每周对患者进行干预效果评价，观察主要内容为Barden评分、血清相关指标、MNA评分、肠胃不良反应及压疮发生率等。总结分析当前病案临床效果并对治疗效果不佳病例进行分析，以吸取经验和优化治疗方案。（5）出院回访。建立患者病历档案，患者出院后1周、半个月、1个月后进行回访并予以家庭护理指导和评估是否需要再次入院。

1.3 观察指标及评价标准

观察比较两组患者入院时和干预4周后的以下各项指标：①营养状况：血清相关指标血清白蛋白（ALB）、血清总蛋白（TP）与血清前白蛋白（PA）、MNA评分及营养改善情况，其中，MNA评分<17分為营养不良、17～<24分为存在营养不良风险、≥24分为营养良好，营养改善则指干预后血清相关指标ALB、TP、PA及MNA评分均较干预前有提高，营养改善率（%）=改善例数/被调查例数×100%;②肠胃不良反应发生情况：腹胀、腹泻、厌食、恶心等;③压疮情况：Barden评分及压疮发生率，按Barden分可分为15～18分为有危险，13～14分为中度危险，10～12分为高度危险，≤9分为极高度危险。压疮发生率（%）=压疮发生例数/被调查例数×100%;④住院满意度及出院后1个月内再次入院率，通过问卷调查或电话随访等形式对患者就住院满意度分析，包括不满意、基本满意、非常满意3个评价等级，其中满意率（%）=（基本满意+非常满意）例数/被调查例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前和干预4周后的营养指标比较

干预前两组患者的血清相关指标ALB、TP、PA，MNA评分比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05）;干预4周后，两组患者的血清相关指标ALB、TP、PA，MNA评分均高于干预前（均P < 0.05），且试验组血清相关指标ALB、TP、PA，MNA评分均明显高于对照组（均P < 0.05）。见表1。

2.2 两组干预前和干预4周后的Barden评分比较

干预前两组Barden评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;干预4周后，两组Barden评分均高于入院时（均P < 0.05），且干预后试验组Barden评分明显高于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组肠胃不良反应发生情况比较

干预期间试验组的胃肠道不良反应总发生率明显低于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组住院各项指标比较

干预4周后，两组营养状况均有所改善，且试验组在营养改善率、满意率方面均明显高于对照组，差异有统计学意义（均P < 0.05）;试验组压疮发生率及出院后1个月内再次住院率明显低于对照组（均P < 0.05）。见表4。

3 讨论

随着我国人口老龄化的加剧，老年卧床患者的护治问题也越来越严峻，患者的生活质量及其护治研究受到更多重视[13]。压疮作为卧床住院患者尤其老年患者的多发病，具有发病率高、致死率高及治愈性差等特点[14]，加上老年人自身代谢缓慢，各种慢性病或者自理能力下降、大小便失禁、情绪不良、社会支持系统缺乏、营养不良等综合因素导致其压疮发生率远高于其他年龄段人群。对老年卧床患者护治发现，此类患者营养不良问题尤为突出，有文献[15]显示卧床老年患者营养不良率高达60%，潜在营养不良率达40%。营养不良使纤维细胞增殖减少进而阻碍胶原合成以致皮肤与肌肉弹性降低，增加感染风险，延长炎症时间等加速压疮的形成[16]。因此，若能保障充分的营养供给在一定程度上有利于患者身体机能的调整恢复和增强自主活动能力，进而降低压疮发生率。故针对有压疮风险的老年患者进行肠内营养支持联合个性化护理对减少其压疮风险和预后极为重要。

目前，营养支持有肠外（PN）支持和EN支持两种主要方式[17-18]。相对于PN支持的单一性，EN支持不仅具有经济实惠、取材方便等优点，而且对患者更具有持久性、全面性，可发挥消化道正常功能，防止肠道细菌异位和肠黏膜萎缩，患者也更易于接受[19-21]。本研究中就有压疮风险的老年患者尤其是营养不良者给予EN支持，据患者不同基础病症进行膳食科学调配、循序渐进，不仅能满足康复所需营养，也有利于营养吸收和肠胃功能逐步恢复，与胃肠道分阶段恢复的临床特点相印证[22]。由于患者卧床的体位限制和饮食搭配等问题，胃肠道极易出现各种不良反应，而胃肠问题又会导致睡眠、营养吸收、机体器官功能性衰退等问题。因此，对此类型患者进行EN支持的同时还需结合个性化护理，对患者的口腔、胃肠道、心理情绪、社会支持、压疮防护管理等方面进行全面分析评估后再进行有效地干预，使其在营养支持和个性护理的双重保障下从根本上减少压疮的发生。

当前EN支持联合个性化护理模式应用于降低卧床老年患者压疮发生率的相关报道并不多。我院老年科将其纳入预防老年卧床患者压疮护理管理中，取得了较好的效果。本研究显示，入院时两组患者的血清相关指标ALB、TP、PA、MNA评分及Barden评分比较，差异均无统计学意义（均P > 0.05），出院时试验组在血清相关指标ALB、TP、PA、MNA评分及Barden评分、营养改善率、住院满意率等方面均明显高于对照组（均P < 0.05），试验组患者在胃腸道不良反应发生率、压疮发生率及出院后1个月内再次入院率等方面均显著低于对照组（均P < 0.05）。相关结果也印证了其他研究小组关于EN支持应用于各类患者护理管理中有着重要作用[23-25]。值得注意的是，本研究结果显示采用营养干预联合个性化护理的模式可使患者的各项营养指标显著性提高从而使压疮发生率由常规模式的8.8%降低到1.3%，极大程度地降低了压疮发生率。此外，该模式使入院时Barden评分等级为中高危度的卧床老年患者的风险等级降低到了中危度水平，明显改善了患者的生活质量。

综上所述，营养支持联合个性化护理模式应用于有压疮风险的老年卧床患者，不仅有助于恢复患者身体机能，而且还减少了患者肠胃不良反应发生率，对降低老年卧床患者压疮发生率、改善生活质量和提高整体护理质量均有着显著意义，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1]  任欣，何洪，刘东奇，等.麻风在院病人压疮高危因素分析[J].中国麻风皮肤病杂志，2019，35（2）：109-111.

[2]  刘志远，王达利.压疮动物模型研究进展[J].中华烧伤杂志，2019，35（2）：153-156.

[3]  李凤玲，吴晓燕，张丽娟.预测骨折手术患者并发术中压疮风险的列线图模型的建立[J].中国实用护理杂志，2018， 34（4）：279-283.

[4]  白金文，马潇斌，陈长香.社区老年人失能状况及慢性病对其影响研究[J].中国全科医学，2019，22（1）：54-58.

[5]  王燕，贡丽雅，王凤姣，等.益生菌联合肠内营养对结肠癌患者肠黏膜屏障功能及炎症反应的影响[J].中国医药导报，2019，16（14）：101-103.

[6]  杜园，杨本鑫，聂双发，等.肠内营养乳剂联合复方聚乙二醇电解质散在直肠癌患者术前肠道准备中的临床应用意义[J].中国医药导报，2017，14（36）：104-108.

[7]  吴先龙，杨志辉，蔡旗旗，等.肠内营养支持在慢性心力衰竭患者治疗中的作用[J].中国中西医结合急救杂志，2019，26（1）：71-75.

[8]  李敏，康丹，易冬秀，等.Braden评分法在预防压疮中的应用[J].中国医药导报，2010，7（20）：108-109.

[9]  蒋琪霞，朱礼霞，渡边真一，等.OH评估法在重症患者压疮危险评估中的信效度研究[J].中华现代护理杂志，2017， 23（27）：3477-3482.

[10]  邹晓月，韩慧，沈丽娟，等.基于奥马哈系统护理模式对低体质量慢性阻塞性肺疾病患者营养状况的影响[J].中国中西医结合急救杂志，2019，26（1）：79-82.

[11]  苏畅，姜红如，贾小芳，等.中国15省（区、直辖市）老年居民膳食脂肪摄入状况[J].中国食物与营养，2019，25（8）：12-15.

[12]  汤红梅，何丹丹，温晓飒，等.2012-2013年上海市闵行区居民膳食结构与营养状况[J].环境与职业医学，2019， 36（5）：465-469.

[13]  吴炳义，董惠玲，王媛媛，等.我国老年人口失能判别及其对健康预期寿命影响分析[J].人口学刊，2019，41（1）：101-112.

[14]  曹晓容，刘晓云，高静.压疮的国外预防及护理进展[J].护士进修杂志，2016，31（18）：1653-1655.

[15]  王艳，陈慧敏，袁芳，等.营养相关指标对老年患者压疮发生率的影响[J].护理学杂志，2011，26（7）：1-4.

[16]  王艳，陈燕，袁芳，等.简易营养评价法及其精法在老年压疮患者营养评价中的应用[J].护理学报，2011，18（17）：67-71.

[17]  Mogensen KM，Malone A，Becker P，et al. Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Consensus Malnutrition Characteristics：Usability and Association With Outcomes [J]. Nutr in Clin Pract，2019，34（2）：1-9.

[18]  张慧峰，陶连元，余海波.老年重症急性胰腺炎早期营养支持治疗[J].中华实用诊断与治疗杂志，2019，33（4）：347-349.

[19]  張曦，何代捷.早期肠内营养支持联合个性化口腔护理对舌癌手术预后的影响[J].食品安全质量检测学报，2018，9（22）：6029-6034.

[20]  李靖，李婷，杜珍，等.急性胰腺炎患者早期营养支持的研究进展[J].现代消化及介入诊疗，2019，24（9）：1067-1070.

[21]  杨婷莉，包龙梅，贺永锋，等.早期肠内营养支持治疗小儿胃肠功能障碍的价值[J].现代消化及介入诊疗，2019， 24（9）：1021-1024.

[22]  王晓君，许勤，陈丽，等.胃癌术后序贯性早期肠内营养支持的临床效果及卫生经济学评价[J].肠外与肠内营养，2013，20（6）：348-352.

[23] 徐达夫，田文泽，嵇建，等.集束化干预理念在食管癌肠内营养支持中的应用[J].中华临床营养杂志，2017，25（3）：171-175.

[24]  王凤纤，缪应雷，张雪芹，等.中重度溃疡性结肠炎患者肠内营养支持治疗的回顾性分析[J].胃肠病学，2019， 24（4）：235-238.

[25]  张宏伟，丁威，张琴，等.早期肠内营养支持治疗对重症急性胰腺炎患者临床效果及手术方式安全性的影响[J].中国综合临床，2018，34（1）：49-53.

（收稿日期：2019-11-20  本文编辑：封   华）