基于生命医学伦理准则的医疗保险和医患问题分析

付锦韬　孔英

摘 要：随着中国医疗改革进入深水区，医院、患者、医保、药厂等利益相关方矛盾日渐突出，一些深层次的医改痛点难点日渐成为阻碍社会经济稳定发展、制约人民生活质量提高的因素，本文基于传统的医学伦理学原则，对宏观医改问题进行简要分析，并认为当医疗机构及其工作人员在工作中遇到职业上的道德冲突，或者利益冲突时，不仅需要用来自公共政策，如规章制度法律的约束，更需要来自伦理学上的机制约束。

关键词：医学伦理学;患者福利;医疗保险

我国目前已基本建立包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险制度在内的基本医疗保障体系，这一医疗保险体系的目的之一是消除不同收入群体健康不平等和因病致穷、因病返贫现象，矫正社会收入分配差距。然而在医疗改革的历程中，依然存在有待改善与提高的问题。本文从医学伦理的角度出发，探讨医疗保险和医患关系中的一些现象，用经典医学伦理的理论进行解释和分析，为促进和谐的医疗环境提供新思路。

一、医疗保险的伦理分析

经典生物医学伦理学經过百年的传承已凝练出其核心原则与精神，即尊重自主、不伤害、有利、公正共四项原则，它们来源于公共道德和医学传统中的传承下来的判断[1]。然而当前关于改革与提升的政策建议中，基于伦理学角度的探讨往往被忽视，这造成在执行政策和医院运营管理中，往往出现因为伦理问题所带来的挑战和困难。这一类问题往往难以通过直接的基于经济补偿的方式进行改善。

医疗保险改革过程尤其如此，我国近年来实行按疾病诊断相关分组付费（DRG）的改革，这一政策的实施可以有效解决不少遗留问题。但我们认为在新政策执行过程中，仍要注意对医保受益均等化问题的思考，尤其是从医学伦理的角度对其进行分析。

（一）患者医保受益不均等问题

目前，我国已基本做到了人人有医保，人人看病可报销的局面;然而，进一步的补偿、报销则更能够说明医疗保险受益的深层问题。周钦等[2]对2007—2011年国务院牵头开展的微观数据进行计量分析发现，在“均等化”的医保制度设计下，高收入参保人群的受益超过低收入人群。类似地，李永友和郑春荣[3]基于CFPS 2008—2012年入户调查数据对住院服务的医保研究表明，新医改后，严重偏向最穷收入分组的成本分担弱化了公共医疗服务收入再分配效应，使中国家庭间收入分配基尼系数上升2-3个百分点。黄薇[4]基于URBMI试点评估入户调查数据研究发现，中等阶层的家庭是城居保政策的最大受益者。以上实证研究表明，在我国的医保领域改革和实施中，医疗保险受益均等化问题需要充分重视公正原则。

（二）医学伦理公正原则

根据美国著名生命伦理学家汤姆·比彻姆和詹姆士·邱卓思教授所著《生命医学伦理原则》，大多数的形式公正仅仅认为，应当使某个阶层的所有成员都能获得旨在帮助这个阶层的资源配置项目和服务。中国三大基本医疗保险中新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险在筹资和补偿上都是“均等化”的制度设计。这在一定程度上体现了形式公正的原则，也在过去十年中取得巨大的成就。但作者认为仍有必要从伦理学角度进行更深层次的探讨。

1.公正理论角度

从公正理论的角度出发，关于分配和再分配社会负担、物品和服务的理论可以主要分为效用主义、自由主义、社群主义和平等主义。

效用主义强调最大化公共效用。基于这种理论，部分医生会认为，某项医疗服务在稀缺的情况下，应优先提供给愿意出价较高的患者，这不仅能使自己能获得更多的利润。相反，由公共平台出资提供给经济困难的患者则会带来排队的问题和医保机构会面临亏损的问题。显然，这种单纯的追求经济效用的思想不符合我国的新医改的要求。

而平等主义的理论主张：人们应该接受某一种物品的均等分配，要求个人在某些基本方面的均等，即机会公平的概念。我们的医疗保险制度应该给予每位参保人员公平的机会，这需要根据患者的个人天赋和能力做合理的范围补偿。根据这一原则，我们应该要求做到具有不同经济实力和社会地位的患者在获得医疗服务上不存在显著的机会差异、成本差异和质量差异。即不同收入结构的患者的公平问题不应该仅停留在让每个人都有医疗保险，更重要的是要考虑患者的个人特征，从而进一步做出补偿，保证每位社会成员的基本医疗需要，从而缩小医疗服务的不平等问题。

2.合理最低限度的医疗权

医疗权是由道德和法律赋予的特殊的权利，是面对社会全体公民的，不管有没有参与医疗保险都应该给予相同的公平机会，政府有义务为居民不管是高收入群体，还是低收入群体提供这一基本服务。

对这一权利的表述有平等获得医疗权利和获得合理最低限度的医疗的权利两种。由于我国是最大的发展中国家，短期内合理最低限度的医疗权是最优选择。在这种观点下，国家需要为居民提供强制性的社会保险，真正做到为所有人提供基本医疗。因此，我国的医疗保险制度毫无疑问需要更加重视每个居民的最低医疗权，不管收入是多少，都应该付出一定的补偿来保证居民的基本需要。

3.医疗资源的分配

公正问题一般指基本医疗制度的范围和设计需要考虑谁分配这些服务，财政负担如何分配。

一方面，对于综合性社会预算的分配而言。医疗保险作为国家重点财政支持对象，涉及到多个预算的配合，这需要国家进一步做好全社会的预算分配方案，很多过去过多投资于经济增长的项目需要分配一些到民生领域，再分配更加注重公平。另一方面，需要对医疗预算内部进行分配。政府每年确定了大笔的用于医疗的财政支持后，需要对其内部做充分的讨论和分配。尤其是对于本文探讨的医疗保险受益问题，需要考虑不同地区的患者收入结构，和当地的患病情况，分配更多的资源治疗真正需要救助的低收入阶层的人群。

此外，医疗资源分配的公平性也体现在分级诊疗实施过程中出现的医保不均上。例如，公立医疗机构和非公立医疗机构的分工与竞争存在不明确性，大城市大医院的人才、技术、设备、管理运营能力都具有优势，然而，相对于社康中心的小医院来说，大医院的就医往往存在排队、拥挤、报销流程不明确的问题。因此，在新医改的过程中，要根据不同的病种进行不同程度的补偿才能够进一步发挥医保的作用。

二、医患沟通的伦理分析

（一）医患沟通问题

一直以来医患关系都是各国卫生组织进行医疗改革所面临的一大挑战。随着我国医疗改革的进行，医患关系在相关配套的政策指导下不断得到改善，但目前仍在细节处理上存在沟通机制不完善，处理机制不健全等问题。陈静等[5]通过问卷调查发现患者的维权意识与其社会经济状况有显著性关系。具有较高经济地位的患者与医生能建立更有效的沟通渠道。然而，较低收入的患者往往因为专业知识的匮乏以及对医师群体的普遍不信任从而导致双向沟通困难。

（二）医学伦理尊重自主原则

根据《生命医学伦理准则》，尊重自主原则指：最低限度承认患者有权持有自己的观点，做出选择以及根据自己的个人价值和信念采取行动。根据这一要求，医院人员和医保人员不仅仅是态度上的尊重，更重要的是行为上的尊重。尊重意味着人们能够自主行动。此外，尊重自主原则也为后续其他原则提供前提保障，只有充分的和患者进行交流，告知其所有的风险和收益，医生才能更好的提供医疗。从患者的角度而言，由于自身禀赋和能力差异，他们在与医生的沟通机制上存在差异和不足。因此，医生首先应对其自主行为能力做评估。这要求医生采取一些方式来鉴定这个病人的理解能力、思維能力和前后一致性。例如在实际的医疗诊疗中，患者所认为期盼的可能的治疗方式与当前医师的治疗方法有冲突。

因此这需要医务工作人员秉承“以患者为中心”的原则，充分做到想病人之所想，急病人之所急，并且还需要多观察多换位思考，从患者的社会经济地位和可支付能力处着想。例如，医院护士或协调人员可以先进行社会背景疾病严重程度的分析，将这一信息反应告知医生，从而医生在执行诊断和提出治疗方案时，需将这一系列背景信息纳入考量标准之中。需要指出的是，由于医疗体系是作为一个整体而存在。刘浩宇等[6]提出医保参保人员也应尊重自身被给予的选择医院的权利，慎重对待医疗资源。因此要明确利益共同体的概念，即强调患者、医护人员双方的共同利益。

参考文献：

[1]汤姆·比彻姆，詹姆士·邱卓思.生命医学伦理原则（第5版）[M].北京大学出版社，2014.

[2]周钦，袁燕，臧文斌.医疗保险对中国城市和农村家庭资产选择的影响研究[J].经济学（季刊），2018（14）.

[3]李永友，郑春荣.我国公共医疗服务受益归宿及其收入分配效应——基于人户调查数据的微观分析[J].经济研究，2016（51）.

[4]黄薇.医保政策精准扶贫效果研究——基于URBMI试点评估入户调查数据[J].经济研究，2017（09）.

[5]陈静，杨兰，柯雄，蓝英.患者社会经济地位对医患沟通行为的影响研究[J].医学与哲学，2018（5）.

[6]刘浩宇，张冬颖，覃数.医保参保人员权利责任的伦理分析[J].中国医学伦理学，2012，（25）.

作者简介：付锦韬（1995-），男，汉族，河南人，硕士研究生，研究方向：健康经济学;医疗保险;孔英（1960-），男，汉族，北京人，教授，研究方向：健康经济学。