肿瘤整形技术在乳腺癌的临床应用进展

欧阳兵，章乐虹

1 背景

乳腺癌作为女性第一大癌症，其发病率在女性恶性肿瘤中位居第一［1］，是女性健康的头号杀手。据Globocan 2018数据统计［2］，乳腺癌近年来有年轻化趋势，我们在临床工作中也碰到越来越多的年轻乳腺癌患者。乳腺是女性的第二性征，集哺乳、性功能及美学功能于一体［3］，对女性来说有着相当重要的意义，乳腺的缺失对女性的打击非常大，特别是对年轻乳腺癌患者，她们往往因此变得焦虑、自卑，甚至是抑郁，严重影响患者的家庭生活，工作及社交。至今手术治疗仍然是乳腺癌的主要治疗手段，乳腺癌的外科手术治疗已有100多年历史［4］，手术术式不断演变，保乳术的出现是乳腺癌手术史的一个里程碑。2002年Vero⁃nesi U［5］报道了20年的随访结果，进一步证实了保乳术与全切术有一样的总生存率及无病生存率，现在保乳术联合放疗已成为早期乳腺癌手术治疗的标准术式。保乳术保留了患者的乳房，极大的提高了早期乳腺癌患者的信心，但保乳术后常会产生局部皮肤凹陷、乳头乳晕移位等情况，德国教授Audretsch［6］是最早提出 oncoplastic surgery 这一概念的学者，即在保证乳腺癌患者肿瘤安全的前提下，结合整形外科技术，使患者达到肿瘤安全和乳房美学兼顾的效果。

2 肿瘤整形技术的定义及优势

美国乳腺外科医师学会将肿瘤整形技术定义为在无瘤原则下完整切除乳腺肿瘤，同时利用腺体瓣转移及皮瓣转移等整形技术，使乳房达到最佳美学效果的技术［6］。肿瘤整形技术［8］有很多优势：①利用肿瘤整形技术可以切除更多的肿瘤周围组织，保证了切缘无瘤，减少了局部复发率，同时减少乳房畸形，有更好的美学效果。②肿瘤整形技术提供了那些不适合保乳的患者另一个选择，避免了乳房全切，保证肿瘤安全性，同时实现乳房美容效果的最优化。③对于那些乳房下垂严重的乳腺癌患者，利用治疗性缩乳整形技术，可以达到肿瘤治疗及缩乳的双重目的，但健侧乳腺往往需要行对称性手术以实现双乳外形轮廓的对称，同时由于乳腺容量的减少，术后全乳放疗的剂量也可适当减少。

肿瘤整形技术的适应症比单纯保乳术更为广泛些，主要适合那些肿块较大切除后容易造成畸形的，多灶性肿块的，广泛导管内癌成分的，肿瘤侵犯皮肤的，肿块位于下极、内上等容易造成畸形的乳腺癌。禁忌症与保乳术相似，多中心病灶的，组织切除量大于50%的，炎性乳癌，既往行胸部外放射的，无法保证切缘阴性的，基础病严重无法耐受手术的［9］。

3 肿瘤整形技术的分类

3.1 容积移位1级技术

容积移位 1级技术（Volume⁃Displacement Techniques）是根据肿瘤位置选择相对隐蔽的切口，例如乳晕旁切口、乳房下皱襞切口及放射状切口，然后游离皮下与腺体，完整切除肿瘤，术中冰冻病理确认残腔周围阴性后，在胸大肌上方层面分离，形成活动度较好的腺体瓣，转移至残腔，缝合腺体层，然后缝合皮肤，缝合后若乳头乳晕向残腔移位，可在残腔对面的乳晕旁做一新月形切口，新月形内去表皮，然后拉拢缝合切口，这样可纠正乳头乳晕的移位。容积移位2级技术是基于各种各样的乳房成形术及缩乳术发展起来的，这类技术适合那些中大乳房，伴有乳房下垂，组织切除量大于20%的乳腺癌患者，最常见的是上蒂或下蒂倒 T 乳房成形术，K.B.Clough［10］根据肿瘤所在位置的不同，总结了适合乳房各象限的不同乳房成形术，指导乳腺外科医生按不同象限选择不同的乳房成形术。下面将总结各种术式。

3.1.1 上蒂倒T缩乳成形术 此法适合肿瘤位于乳房下极，乳房较大伴有下垂的患者。乳房下极的肿物切除后容易造成下极皮肤凹陷及乳头乳晕下移，即所谓的鸟嘴畸形，上蒂倒T乳房乳房成形术可修复此缺损。根据术前划线切开皮肤，上蒂去表皮，确定上蒂的宽度及深度，确保乳头乳晕的血供，将肿物完整切除，分离残腔内外侧的腺体，使之形成腺体瓣，将乳头乳晕上提，固定乳头乳晕于新的位置，将内外侧的腺体瓣向下极中线拉拢缝合，形成新的乳房下极，术毕。

3.1.2 下蒂倒T缩乳成形术 此法适合肿瘤位于乳房上方，伴乳房下垂的病人。具体手术方法与上蒂倒T缩乳成形术类似。

3.1.3 双环法 此法适合肿瘤位于乳头乳晕附近，肿物至乳晕的距离大于2 cm，乳晕较大的患者。比较适合内上象限的肿物，因为内上象限肿瘤采用肿物上方切口时，肿物切除后在乳沟附近遗留明显手术疤痕，影响女性穿衣，是一个“美学禁区”。双环法则可最大限度纠正此缺陷。沿乳晕做一圆形切口，乳晕外1～2 cm处再做一圆形切口，两环之前为去表皮区，然后分离肿瘤上方的皮肤与腺体，完整切除肿物，游离残腔两侧的腺体，制作成腺体瓣，拉拢缝合以填补残腔，最后缝合皮肤。术后仅仅在乳晕周围遗留一环形疤痕，由于乳晕色素的掩护，疤痕并不明显，美容效果佳。

3.1.4 J形乳房成形术 此法适合肿瘤位于外下象限的患者，纠正外下象限的畸形

3.1.5 V形乳房成形术 此法适合肿瘤位于内下象限的患者。切口为顶在乳晕边缘，底在乳房下皱襞的三角形，完整切除肿物后，将外侧腺体瓣向内下转移填充，重建乳房下皱襞。

3.1.6 网球拍法 此法适合肿瘤位于外上的患者，主要是可以避免乳头乳晕向外上移位。

3.2 容积替代技术

容积替代技术（Volume⁃Replacement Tech⁃nique）适用于乳房小，肿瘤大，高肿瘤乳房体积比的患者，这类患者切除肿瘤后，残留的腺体少，往往需要行自体组织乳房重建。中国女性大部分属于中小乳房，若肿瘤较大或者肿瘤侵犯皮肤，则需要切除较多的组织，导致残腔很大，切口张力大无法缝合，这是就需要使用容积替代技术了。韩国Jung Dug Yang教授［11］根据组织切除量的多寡，将组织切除量大于150 g的病例利用背阔肌肌皮瓣重建乳房，将组织切除量小于150 g的病例行穿支皮瓣乳房重建，均取得了较好的美容效果。常见容积替代技术总结如下：

图1 不同象限对应的乳房成形术（图片引自Dr K.B.Clough，The Paris Breast Centre⁃L′Institut du Sein，7 Avenue Bugeaud，75116 Paris，France）

3.2.1 带蒂背阔肌肌皮瓣乳房重建（LDF） 背阔肌是全身最大的阔肌，呈直角三角形，主要血供来源于肩胛下动脉的分支胸背动脉，受胸背神经的支配［12］。背阔肌皮瓣优点较多：胸背动脉解剖位置恒定，血管变异少，皮瓣容易切取；血管蒂长，口径粗，转移时角度灵活，不影响皮瓣血运；背部可切取的皮瓣面积广，能填补较大乳房创面，而背部供区可直接拉拢缝合，对上肢活动的影响较小。近年来随着达芬奇机器人的普及，背阔肌肌皮瓣技术又有了新发展，台湾彰化基督教医院的Hung⁃Wen Lai教授［13］最近报道了一例利用达芬奇机器人辅助的单腋窝切口乳房象限切除术后背阔肌乳房重建术，术后仅遗留腋窝切口及腋前线上的戳卡孔，避免了背部的切口疤痕，美观性大大提高，出血量40 mL，手术时间也只有179分钟，随着达芬奇机器人的熟练操作，手术时间理论上可以再缩短。运用达芬奇机器人系统行乳房象限切除后即刻背阔肌乳房重建将是一个手术发展的新方向，该系统极大地提高了手术安全性及重建后的美容性，具有广阔的发展前景。

3.2.2 带蒂横行腹直肌肌皮瓣乳房重建（TRAM）腹直肌主要由腹壁上动脉及腹壁下动脉供血，其主要的穿支在肚脐周围，但当腹直肌皮瓣游离后，腹壁上动脉将是其唯一血供。腹直肌皮瓣的优点主要有：能提供较多在组织量；兼顾乳房重建及腹壁减脂的双重美容效果；腹壁疤痕可被内裤遮蔽，供区美观性尚可接受。但由于腹直肌的缺损，术后容易造成腹壁疝，增加供区并发症。Hartrampf根据腹直肌皮瓣的血供情况把皮瓣分成4个区：Ⅰ区为血管蒂穿支在腹直肌上方直接穿出的区域；Ⅱ区是同侧皮瓣，紧靠Ⅰ区的皮瓣；Ⅲ区是对侧皮瓣，紧靠Ⅰ区的外侧皮瓣；Ⅳ区为对侧皮瓣，离Ⅰ区最远的皮瓣。Ⅰ区血供最好，Ⅳ区血供最差，根据经验，血供差的皮瓣在乳房塑形时常被切除，然而初学者不一定能很准确的把握皮瓣的血运情况，术后有可能发生皮瓣部分缺血坏死的情况。美国斯坦福大学的EwaKomorowska⁃Timek教授［14］利用术中激光辅助的吲哚菁绿色成像技术进行皮瓣灌注定位，通过静脉注射吲哚菁绿后，利用荧光成像仪显像，术中即可清楚地知道皮瓣哪些位置缺血，切除缺血皮瓣，大大提高了皮瓣成活率，无皮瓣坏死病例。

3.2.3 腹壁下动脉穿支皮瓣（DIEP） DIEP皮瓣是TRAM皮瓣的改良，只切取皮肤及皮下组织，不损伤腹直肌，避免了腹部疝的发生，但需要血管显微技术进行血管吻合，技术难度较大，需要乳腺外科与整形外科的团队配合［15］。DIEP皮瓣主要由腹壁下动脉的穿支供血，其穿支分布于脐周，小心分离其供血穿支，保留好血管蒂，结扎并切断腹壁下动脉，完全游离皮瓣，利用血管显微技术将皮瓣血管蒂与第3肋间的胸廓内动静脉吻合，然后乳房塑形，放置引流，缝合完毕。术后需要密切观察皮瓣血运情况，皮瓣有无发紫、肿胀，皮温及指压实验是否正常等，若出现血管危象，应立即手术探查。静脉血栓及血管蒂扭曲成角是发生血管危象最常见的原因，手术时要操作细致，吻合后的血管不要太长，以免发生扭曲成角。DIEP皮瓣技术难度大，需要乳腺外科医师，显微外科医师及术后护理团队的通力合作以提高手术的成功率，复旦肿瘤医院李琳［16］报道了该中心游离腹直肌皮瓣乳房重建成功率高达97.1%，该中心的团队合作经验值得借鉴。

3.2.4 胸背动脉穿支皮瓣（TDAP） TDAP皮瓣是类似于背阔肌肌皮瓣，只切取背部皮肤及皮下组织，不损伤背阔肌，完全不影响上肢运动功能，但所提供的组织量很少，适合肿瘤位于乳房外上及外下象限，肿瘤离乳头乳晕大于2 cm，组织缺损量小的病例。

3.2.5 肋间动脉穿支皮瓣（ICAP） ICAP皮瓣一般在乳房下皱壁下方切取，由于其穿支血管蒂短，不能大范围转移，且提供的组织量不多，只适合乳房下极的中小创面填补。

3.2.6 带蒂大网膜乳房重建术 大网膜位于腹腔，血供丰富，抗感染能力，富含脂肪组织，柔软易塑形，是一种良好的可用于乳房重建的自体组织。由于大网膜容量有限，更适合东方女性的中小乳房重建，日本的Zaha教授则是这一领域的先行者［17］。2006年，Zaha教授完成了首例乳腺癌保乳术后腹腔镜下大网膜乳房重建术，2017年又报道了200例回顾性病例分析的随访结果，数据显示该术式成功率高，术后并发症少，术后美容效果佳，中位随访90个月，局部复发仅2例，无远处转移及死亡病例，单中心数据暂证实了该技术的安全性及可行性［18］。利用大网膜重建后的乳房，外形逼真，手感柔软，美容效果佳，但有不少学者质疑该技术的安全性，认为在腹腔及乳房残腔建立了隧道，会增加肿瘤腹腔种植转移的风险。为了解决这一问题，Zaha教授发展了保乳术后腹腔镜下游离大网膜乳房重建技术［19］，利用腹腔镜技术完全游离出大网膜，然后将胃网膜右动静脉与胸廓内动静脉相吻合，避免了在腹腔与乳房之间建立隧道，且重建后乳房外观满意，术后疤痕隐蔽，但对术者的要求提高，既要精通腹腔镜技术，又要掌握显微血管吻合技术，技术难度较高，因而该技术尚未普及。

4 总结

图2 带蒂大网膜乳房重建技术（图片引自Hisamitsu Zaha.Department of Breast Surgery，Nakagami Hospital，6-25-5 Chibana，Okinawa，Japan）

自从Fisher等报道了保乳术+放疗与全乳房切除术的20年随访结果，证实保乳与全乳房切除术有着一样的生存率，保乳术联合放疗被普遍接受，已经成为早期乳腺癌患者的首选术式［20］。然而随着乳腺检查设备的普及，越来越多的年轻患者被确诊为乳腺癌，她们对术后乳房的美学效果有着更高的要求，肿瘤整形技术则是在这种背景下诞生的，成为在乳房全切术和保乳术之外的第三种选择。肿瘤整形技术是在确保切缘阴性的前提下，通过结合整形技术，最大程度的提高乳房美观性。肿瘤安全性是前提，利用整形整形技术可以切除更多的组织量，组织切除量越多，切缘阴性率越高，但缺损越大，美学效果越差，因此需要在二者之间找一个平衡点。影响术后美学效果的因素很多，包括肿瘤的大小、位置，乳房的大小、密度，肿瘤乳房体积比，乳房是否下垂等因素。有文献报道应用肿瘤整形技术以后，患者对术后乳房美学的满意度大大提升，其术后并发症、局部复发率与全乳房切除术并无明显差别。但kronowitz［21］等发现容积替代技术比容积移位技术有着更高的并发症率，这可能与容积替代技术需要更广泛的分离，手术时间更长及增加了供区的创伤有关。主要的并发症包括：伤口愈合延迟，术区感染，血清肿，脂肪坏死，皮瓣坏死，乳头乳晕坏死等。Losken A［22］发表的一篇关于单纯保乳术与肿瘤整形技术的meta分析结果显示，与单纯保乳术相比，肿瘤整形技术有着更低的切缘阳性率（12%vs.21%），及更低的再切除率（4%vs.14.6%），同时由于切除了更多的肿瘤周围组织，其局部复发率也更低（4%and 7%）。Losken［22］的随访结果证实了肿瘤整形技术的安全性，但中位随访时间仅37个月，需要进一步的随访来验证安全性。肿瘤整形技术不仅保证了肿瘤的安全性，而且提供患者更好的美容效果，给女性患者带来新的希望，是值得推广的新技术。2017年美国乳腺肿瘤整形委员会发起的一项调查表明［23］，大部分美国乳腺外科医师对肿瘤整形技术兴趣浓厚，但缺乏学习该技术的途径，在国内也存在着同样的情况，希望乳腺癌协会能多开展肿瘤整形技术培训，使更多乳腺科医师能学习掌握相关技术，更好的为患者服务。