肝脏纤维化指数对原发性肝癌患者外科治疗后生存状况的影响

孙振芝

我国是乙肝大国，其病情发展有“肝炎-肝硬化-肝癌三部曲”之说，肝癌同时也是我国最常见的消化系统恶性肿瘤之一，发病率及病死率均较高，手术切除是其主要治疗方法，但术后复发风险较高，严重影响了患者的生活质量及预后，故探讨肝癌术后复发的影响因素具有重要意义。以往有学者认为肝癌患者的肝硬化程度可影响其术后的远期生存率，肝纤维化指数（fibroindex，FI）是一种针对慢性乙肝患者的肝纤维化程度的非侵入性诊断指标，FI越大提示肝纤维化越严重［1，2］，故可能作为肝癌患者预后的潜在预测指标。本研究回顾性分析了2010年1月至2014年12月期间我院收治的行肝切除术的原发性肝癌患者的临床资料和随访结果，旨在探讨FI对患者术后复发的预测价值，为临床预防提供依据，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2010年1月至2014年12月期间我院收治的82例行肝切除术的原发性肝癌患者为研究对象。纳入标准：①手术前后的病理结果及其他检查均证实为原发性肝细胞癌；②Child⁃Pugh分级为A或B级，择期行肝切除术；③临床病理资料完整可靠。排除标准：①术前合并泌尿系统、呼吸系统感染或腹膜炎等；②接受放疗、化疗或经导管动脉化疗栓塞；③在围术期因肝性脑病、感染性休克、胆瘘等并发症出现死亡者；④失访者；⑤急诊行肝癌根治术。本研究所有患者均签署知情同意书，并通过医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗及随访 所有患者均接受肝部分切除术，出院后定期进行门诊或电话随访，术后半年内每个月复查1次，半年到2年期间每3个月复查1次，2年后每半年复查1次，复查内容包括甲胎蛋白（AFP）、肝功能、肝脏影像学检查及胸部X片，以术后复发或死亡为研究终点，截止至2016年8月。复发的定义是指以影像学检查为标准，包括肝脏B超、CT、MRI、胸部X片、PET⁃CT等阳性。

1.2.2 术前FI的计算及分组 参考以往研究［1］报道，收集患者的年龄、谷氨酰转肽酶（GGT）、血小板（PLT）计数、透明质酸（HA），首先计算判断肝纤维化程度超过S3的方程：D=1.678×ln（年龄）+1.177×ln（GGT）-1.786×ln（PLT）+1.019×ln（HA）⁃6.29，然后代入FI的计算公式中：FI=10×eD/（1+eD）。以5.4为临界值，将患者分为高纤维化程度组（FI＞5.4，n=45）和低纤维化程度组（FI≤5.4，n=37）。

1.2.2 资料收集 收集所有患者的临床资料，包括年龄、性别、乙肝两对半情况、乙肝病毒（HBV）DNA、甲胎蛋白异质梯 L3（AFP⁃L3）、Child⁃Pugh 分级、FI等术前基线资料，手术时间、术中失血量、输血情况、肝门阻断时间、肝硬化结节直径等手术资料，肿瘤最大径、癌灶数目、有无脉管瘤栓、组织学分化程度、切缘情况等肿瘤相关资料，术后有无肝功能不全、HBV DNA水平、有无行介入治疗。

1.3 观察指标

收集两组患者的性别、年龄、体质指数（BMI）、高血压、糖尿病、高脂血症、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肾功能不全、外周血管疾病、陈旧性心肌梗死等基础疾病、3周内有无急性心肌梗死（AMI）病史、既往有无经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史与CABG手术史、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、左心射血分数（LVEF）、心律失常、病变血管等基线资料，移植血管数量、左乳内动脉、桡动脉的使用率等术中资料，以及机械通气总时间、ICU停留时间、术后引流量、是否使用主动脉内球囊反搏器（IABP）、体外膜肺氧合（EC⁃MO）、气管切开、是否进行二次手术、是否出现心跳骤停、肾衰、脑卒中、围手术期死亡等术后资料。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行处理，采用Kaplan⁃Meier法计算两组患者的无瘤生存率（DFS），并采用log⁃rank检验进行比较。采用单因素与多因素Cox回归分析影响术后复发的有关危险因素。以P＜0.05视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后无瘤生存率比较

随访结果表明，全部患者的1、3、5年的DFS为79.7%、68.2%、32.7%。其中高肝纤维化组、低肝纤维化组的1、3、5年的DFS分别为69.8%、32.5%、21.6%与93.8%、45.3%、45.3%，差异有统计学意义（χ2=16.296，P＜0.05）。

2.2 单因素与多因素Cox回归分析结果

以是否出现复发作为因变量，根据表1对自变量进行赋值，单因素Cox回归分析结果表明术前 AFP⁃L3、Child⁃Pugh 分级、FI、肿瘤最大径、癌灶数目、脉管瘤栓、组织学分化程度、切缘情况、术后肝功能不全等是患者术后复发的影响因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。将表2中P＜0.10的因素代入多因素Cox回归分析模型中，结果表明术前AFP⁃L3≥10%、FI＞5.4、有脉管瘤栓及术后肝功能不全是患者术后复发的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

3 讨论

术后肿瘤复发是影响原发性肝癌患者生存状况的重要因素，故探讨其术后复发的危险因素具有重要的临床意义，也是临床研究的一大热点，但以往的多数研究较少关注肝纤维化程度对复发的影响，未将FI或类似指标纳入到研究中。肝硬化是肝纤维化发展而来的病理状态，肝组织活检是其诊断的金标准，但穿刺活检属于有创操作，具有潜在的风险，故在术前难以实施，且取样的误差也可能影响结果的可靠性。对此，近年来，国内外的诸多学者开始寻找可较好反映肝硬化程度的无侵犯性诊断标准。张文胜等［1］根据肝纤维化程度设定≥S2、≥S3、S4等不同判别终点，并记录性别、年龄、血常规、血生化、凝血、HBV病毒载量、血清纤维化标志物等26项临床和实验室常用指标，单因素分析和多因素logistics回归分析筛选出独立预测因子，以此构建了包括年龄、PLT、GGT、HA这四项指标的模型，ROC曲线表明FI判别S4的ROC曲线下面积（AUC）为0.872，以积分5.4为临界值，诊断的敏感性83.0%，特异性75.0%，且将其应用于验证组，发现其与模型组的AUC比较无显著差异，诊断效率相近，故该模型具有敏感、准确、可重复性高等优点，可在一定程度上替代活检来监测慢性乙肝患者的肝纤维化程度的变化。Ichino等［3］报道一种纤维硬度指数（Fibro⁃Stiffness index），包括包括肝硬度测量（LSM）、血小板计数和凝血酶原时间。在评估组和验证组中，F≥2、F≥3和F=4时，纤维硬度指数的准确性最高。纤维硬度指数与血清透明质酸水平相结合可提高F=4的诊断性能。

表1 自变量的赋值说明

表2 单因素与多因素Cox回归分析结果

本研究同样采用该模型来评估肝癌患者的肝纤维化程度，由于肝硬化的病情发展具有时间依赖性，故年龄可预测肝硬化的严重程度；血小板生成素可随着肝硬化病情的加重而逐渐减少，且脾功能亢进也增加了PLT在脾脏中的破坏，故血PLT计数也可反映肝硬化的程度；GGT是公认的反应肝硬化的重要指标，且其预测的效果与ALT、AST、胆红素等指标水平无关；血HA水平是与肝纤维化分期最相关的指标之一，采用该指标可有效降低肝活检的应用率［4］。将这四个指标来计算FI值可较好地反映患者的肝功能、病程、血细胞的生成、ECM代谢等，故更加准确地反映肝纤维化的发展过程。本研究结果表明高肝纤维化组1、3、5年的DFS分别为69.8%、32.5%、21.6%，显著低于低肝纤维化组的93.8%、45.3%、45.3%（P＜0.05）。单因素与多因素Cox回归分析表明术前FI＞5.4是患者术后复发的独立危险因素，FI＞5.4除了反映机体存在较为严重的肝硬化外，还提示患者可能有较严重的免疫功能异常，肝癌细胞微环境的免疫功能降低也可能促进了其出现免疫逃逸，从而增加复发的风险。

此外，本研究还发现术前AFP⁃L3≥10%、有脉管瘤栓及术后肝功能不全同样也是患者术后复发的独立危险因素。AFP是一种来自胚胎肝细胞的单链糖蛋白，其糖链结构存在一定的异质性，AFP⁃L3可与小扁豆凝集素（LCA）结合，是肝癌细胞特有的一种类型，其糖链结构与肝脏良性疾病所产生的AFP糖链结构有明显差异，与原发性肝癌息息相关，与总AFP水平比较，计算AFP⁃L3占总AFP水平的百分比（AFP⁃L3%）不仅在肝细胞癌的早期诊断方面具有更高的特异度，且还能作为肿瘤进展、局部复发以及判断患者预后的独立预测指标［5⁃7］，对肝癌的诊治价值更大，故近年来应用范围越来越广泛，多个研究［8，9］均表明手术前后的血清AFP⁃L3%与肿瘤复发转移之间均呈正相关，而手术前后的血清AFP水平与肿瘤复发之间缺乏明确的相关性。本研究也证实术前AFP⁃L3占全部AFP的10%以上更能提示患者术后有较高的复发风险，是＜10%者的8.532倍，故在条件允许情况下，临床上手术前后不仅要复查血AFP水平，还重点观察AFP⁃L3%。目前认为脉管瘤栓是肝癌肝内转移的起始阶段，提示患者可能存在微血管侵犯，而国内外的研究［10，11］均提示微血管侵犯是肝癌患者术后早期复发的独立危险因素，这可能是由于一旦出现肿瘤微转移，其手术则难以达到根治性切除的效果。王黎明等［12］在控制手术相关的危险因素后，发现脉管瘤栓、术后肝功能不全都是影响肝细胞癌患者术后复发的独立危险因素。本研究多因素Cox回归分析模型结果同样表明术后肝功能不全可明显提高患者术后复发的发生率，是肝功能正常者的4.123倍，这可能是由于肝功能降低导致全身免疫力下降，增加了复发的风险［13］。张一超等［14］研究表明肝硬化合并肝癌患者的免疫功能下降较单纯肝癌患者更为明显，故改善肝癌患者机体免疫功能、重建机体防御系统是其重要的治疗措施。Mizuguchi等［15］研究表明术后出现并发症是肝癌患者无复发生存的独立危险因素，提示肝功能仍然是患者预后的主要影响因素之一。

综上所述，术前FI＞5.4是原发性肝癌患者术后复发的独立危险因素，对患者的预后具有一定的预测价值。