胆囊结石并胆总管结石微创治疗方式疗效对比研究

林齐睿，张延强，宋小锐，刘 苏，黄 东，周万邦，尹耀新，龙光辉，欧 希，林泽伟，刘吉奎*，刘晓平*

目前，用于治疗胆总管（CBD）结石的各种技术包括腹腔镜胆囊切除术（LC）+腹腔镜胆总管探查术（LCBDE），分阶段的LC+术前或术后逆行胰胆管造影术（ERCP）取石，后者包括内镜下Oddi括约肌开术（EST）、内镜下乳头球囊扩张术（EPBD）或者EST+EPBD。两种选择均可有效地取出CBD结石［1-3］。上述方法中，LCBDE+LC术式应用更多，并在减少操作技术失误、减少手术次数、缩短住院时间和降低医院费用方面显示出优势，尤其是LCBDE+胆总管一期缝合（PS）的术式［4-6］。通过ERCP术取石的并发症更少，但应用受到一些限制，如取石成功与否取决于胆道镜是否能够进入CBD、胆囊管解剖结构以及CBD结石（位置、大小和数量）［7，8］。因此，处理胆总管结石的具体术式尚未达成统一意见，这涉及到患者的个性化选择，如患者一般情况（无胆管炎）、结石位置、胆总管状况（无明显狭窄、无残留结石、无Oddi括约肌病变、管壁炎症状态）、腹腔有无感染等［9，10］。随着技术进步、经验提高，限制条件可能进一步放宽。本文通过比较三种微创治疗方法在治疗胆囊结石合并胆总管结石中的优势与不足，探讨更合理的手术的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性的研究方法进行分析。收集2012年7月至2017年7月于北京大学深圳医院肝胆胰外科因胆囊结石合并胆总管结石行微创手术治疗并在执行筛选标准后的临床资料。病历资料中选择的已执行的手术方式共三类：①腹腔镜胆囊切除术、胆总管探查术、胆总管一期闭合（LCBDE+PS组）；②腹腔镜胆囊切除术、胆总管探查术、胆总管T管引流（LCBDE+TD组）；③术前逆行胰胆管造影Oddi′s括约肌开取石术、二期腹腔镜胆囊切除术（EST+LC组）。

以下患者被排除研究系列：①患者患有严重的基础疾病；②术前检查发现存在一、二级肝胆管结石，合并有急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎者；③术前或术中发现存在除胆囊结石及胆总管结石以外需处理的胆管狭窄、恶性病变、oddi括约肌功能障碍等；或发现胆囊结石合并胆总管结石引起的胆囊十二指肠瘘、胆囊坏疽等复杂并发症者；④腹腔镜探查即决定中转开腹者；⑤有既往ERCP及上腹部手术史者。

共229例患者入组，包括LCBDE+PS组25例；LCBDE+TD组122例；ERCP+LC组82例，所有患者的基线资料见表1。

1.2 围手术期处理

LCBDE+PS组处理：全麻及仰卧位，建立气腹腔，CO2压力保持在12～14 mmHg。采用四孔法，Trocar分别放置在脐带、上腹内侧、右腋前线和右锁骨中部。将右锁骨中部10 mm套管针放置胆道镜检查。胆囊解剖后，Hem⁃o⁃lock夹住胆囊管。解剖继续暴露胆囊管⁃CBD交界处和CBD的前壁，在CBD的前壁行1.0～1.5 cm的纵向切开。盐水冲洗（小结石），纤维胆道镜检查远端和近端胆管，残余结石用套石篮套取。对于大结石，通过胆道镜的工作通道使用电液压碎石术。确认Oddi括约肌的正常功能后，薇乔（Vicryl）3⁃0/4⁃0缝合线连续/间断缝合。LC采用手术过程省略。

LCBDE+TD组：取10⁃20号T管放置于胆总管内，胆总管切口两侧用薇乔（Vicryl）4⁃0缝合线间断缝合，Winslow孔常规放置根腹腔引流。

ERCP+LC组：置入十二指肠镜确认十二指肠乳头，逆行胆总管插管行ERCP，了解胆管及结石情况，结石小于0.5 cm者直接行乳头球囊扩张取石术，大于0.5 cm小于1.2 cm者纵行切开Oddi括约肌清除胆总管结石和解除乳头狭窄［11］。ERCP取石术后1周内行LC。

ERCP术后禁食水24小时，常规使用1.2 mg奥曲肽24小时持续静脉泵入及抗生素、止血、补液等治疗，术后第1天及第3天复查血常规、肝功、血淀粉酶等；LC术后根据腹痛腹胀情况决定是否进食，常规应用静脉镇痛药2天；LCBDE+PS及LCBDE+TD：术后根据腹痛腹胀情况决定是否进食，常规应用静脉镇痛药2天及抗生素、止血、补液等治疗，术后第三天复查血常规、肝功等。

1.3 资料收集及质量控制

两位在读研究生独立地从病案室病历资料中提取数据，并相互核对。通过第三者及咨询相关知识解决对提取资料的分歧。

数据资料收集包括下列：①一般资料及术前资料：年龄、性别、术前ALT、术前TBil、胆总管直径、胆总管结石个数及胆总管结石最大直径；②术中资料：手术时间（LCBDE+PS组手术时间为ER⁃CP手术时间+LC手术时间）、术中出血量及中转率；③术后资料：术后ALT、术后TBil、术后住院时间、术后禁食时间、术后抗生素使用时间、术后腹腔引流时间、术后镇痛干预次数、术后并发症发生率及住院费用；④所有的手术执行均由具有20年经验以上高级职称的腔镜外科医生。

胆汁渗漏的定义：①引流管中发现胆汁超过3天或含有胆汁的引流量超过100 mL/d；②无引流管的患者通过穿刺检查发现局部或全身性腹膜炎并在腹水中发现胆汁。

或重新手术。

1.5 统计学处理

采用SPSS23.0统计软件对采集数据进行分析，计数资料采取样本率（%）表示，对于满足正态分布的计量资料表示为均数±标准差，不满足正态分布的计量数据用中位数及四分间距即P50（P25，P75）表示。三组之间计数资料以及率的比较采用χ2检验；对于满足正态分布的计量资料之间比较采取单因素方差分析；不满足正态分布的数据之间比较采用秩和检验（Kruskal⁃Wallis检验）。认为P值小于0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术前资料对比分析

结果显示三组间性别、年龄、术前ALT、术前TBil、胆总管直径、胆总管结石数、胆总管结石最大直径的差异无统计学意义（P＞0.05），即三组之间具有可比性。详见表1。

表1 术前一般资料分析

2.2 术中资料对比分析

本研究中LCBDE+PS组因炎症水肿暴露胆总管困难中转2例；LCBDE+TD组因炎症水肿暴露胆总管困难中转5例，胆总管壁出血1例，结石嵌顿1例，共7例；ERCP+LC组因憩室中转5例，插管失败2例，胆胰汇合异常2例，结石嵌顿1例，十二指肠降部狭窄1例，网篮嵌顿1例，LC中炎症水肿解剖胆囊三角困难中转1例，共14例。最终LCBDE+PS组完成23例（92.0%），LCBDE+TD组115例（94.3%），ERCP+LC组顺利完成手术68例（82.9%）。三组病例的中转率间差异具有统计学意义（P＜0.05），其中，LCBDE+PS组和LCBDE+TD组分别与ERCP+LC组比较，差异有统计学意义（P=0.001，（P=0.015），但LCBDE+PS组和LCBDE+TD组间的差异没有统计学意义（P=0.763）

EST+LC组的手术时间最短；LCBDE+TD组和EST+LC组间术中出血量差异有统计学意义P＜0.05（0.001），LCBDE+PS组和 LCBDE+TD 组、LCBDE+PS组和ERCP+LC组间术中出血量差异无统计学意义（0.102，0.065），即LCBDE+TD组术中出血量较ERCP+LC组多。详见表2。

表2 术中资料对比分析

2.3 术后资料对比分析

LCBDE+PS组和ERCP+LC组、LCBDE+TD组和ERCP+LC组间的术后ALT的差异具有统计学意义P＜0.05（0.011，0.001），LCBDE+PS、LCBDE+TD组间差异无统计学意义P＞0.05（0.821），即LCBDE+PS组和LCBDE+TD组术后肝功能较ERCP+LC组恢复快；三组间术后TBil的差异无统计学意义（P=0.279），即三种微创方式解除胆道梗阻的效果无明显差异；LCBDE+PS组和LCBDE+TD组、LCBDE+PS组和ERCP+LC组间的术后住院时间的差异具有统计学意义（P=0.001，P=0.015），而LCBDE+TD、ERCP+LC组间差异无统计学意义（P=0.738），即LCBDE+PS组的术后住院时间较LCBDE+TD组、ERCP+LC组短；LCBDE+PS组和ERCP+LC组、LCBDE+TD组和ERCP+LC组间的术后腹腔引流时间的差异具有统计学意义（P=0.001，P=0.001），LCBDE+TD、LCBDE+TD组间差异无统计学意义（P=0.668），即ERCP+LC组腹腔引流时间短于LCBDE+PS组及LCBDE+TD组；LCBDE+PS组和ERCP+LC组、LCBDE+TD组和ERCP+LC组间的术后禁食时间的差异具有统计学意义P＜0.05（0.001，0.001），其中LCBDE+PS、LCBDE+TD组间差异无统计学意义（P=0.817），即ERCP+LC组术后禁食时间长于LCBDE+PS组及LCBDE+TD组；LCBDE+PS组和LCBDE+TD组、LCBDE+TD组和ERCP+LC组间术后抗生素使用时间差异有统计学意义（P=0.001，P=0.001），同时LCBDE+PS、ERCP+LC组间差异无统计学意义（P=0.387），即LCBDE+TD组术后抗生素使用时间长于LCBDE+PS组和ERCP+LC组；三组术后镇痛次数间差异无统计学意义（P=0.517）。三组住院费用间的差异有统计学意义（P=0.001），进一步多重比较显示LCBDE+PS组和ERCP+LC组、LCBDE+TD组和ERCP+LC组、LCBDE+PS组和LCBDE+TDC组间住院费用差异均有统计学意义（P=0.001，P=0.001，P=0.001），平均住院费用LCBDE+PS组住院费用最少，ERCP+LC最多；三组间术后并发症发生率间差异无统计学意义（P=0.410）。详见表3。

3 讨论

微创手术方式的选择应从不同患者个体化治疗的角度出发，在解除病因的同时，关注患者感受、减轻患者痛苦、提高术后生活质量。本研究比较以上3种微创方式对胆总管结石的治疗效果，术前资料组间无统计学差异表明三组临床统计资料具有可比性。

表3 术后资料比较分析

术中资料显示，对于研究中ERCP+LC组较高的中转率较其余两组为高，但相关研究表明三种手术方式成功率相近［12］，考虑原因如下：ERCP技术存在学习曲线，且本研究中ERCP所用碎石设备为液电碎石，碎石效果欠佳，多依靠取石网篮、EST及EPBD取石，对于结石嵌顿及较大结石者难以达到有效清除。另一方面，ERCP+LC手术时间较其余两组短。此结论得到González等［13］的研究支持，而仍有其他研究结果指出LCBDE+LC的手术时间较ERCP+LC短［14］，既往同样有荟萃分析认为各组之间手术时间无显著差异［12］。分析原因，考虑同操作者的手术操作包括腹腔镜下缝合、内镜的操作等的熟练度密切相关。同时，ERCP+LC术中出血较少。考虑为ERCP+LC组术中出血来源于LC过程中，而LCBDE+PS及LCBDE+TD的手术操作时间均较LC长，创面渗血量增加，且均切开了胆管壁，胆管壁出血也导致了出血量的增加。

术后资料的分析显示，LCBDE+PS组术后住院时间最短，这项结果符合较多研究报告的LCBDE+PS/TD的术后住院日短于分阶段行ERCP及LC和LCBDE+TD 的结论［15，16］。患者行 ERCP术后至少需要观察48 h后再行LC术，且在本中心前期研究中ERCP术后高淀粉酶血症的发生率为67.3%，高于大多文献报道，由此增加了分阶段手术的间隔时间，导致ERCP+LC组术后住院时间的延长。T管引流的患者由于大量胆汁的丢失，易造成患者水电解质紊乱，致患者恢复慢，进而延长了LCBDE+TD组的术后住院时间，且行T管引流术患者拔除腹腔引流管前需试行T管夹闭，相对延长了术后住院时间。

腹腔引流时间方面，ERCP+LC组时间最短；LCBDE+TD组术后抗生素使用时间长于ERCP+LC组及LCBDE+PS组。LCBDE+PS组及LCBDE+TD组术后为早期发现及处理胆漏常规放置腹腔引流管，而ERCP+LC组则根据LC术中情况决定放置腹腔引流管，多不放置引流管且早期拔除。在住院费用及并发症发生率方面：ERCP+LC组的住院费用最高，LCBDE+PS组最低，ERCP需使用部分高值耗材增加了住院费用。三组术后并发症发生率无统计学意义，LCBDE+PS术后恢复快，缩短了住院时间，且避免了大量胆汁丢失导致的机体水电解质紊乱，术后补液量少，相对应的住院费用较少。相关文献及荟萃分析［17］均认为三种手术方式的术后并发症总发生率间差异无统计意义，但是不同并发症之间存在差异。ERCP+LC组急性胰腺炎发生率高于LCBDE+PS及LCBDE+TD组，考虑为ERCP操作损伤十二指肠乳头致其水肿痉挛所致；行LCBDE手术的胆漏发生率高于行ERCP+LC组，且留置T管可能是胆漏的独立危险因素［18］。另外，目前文献主要关注手术近期并发症，ERCP/EST的远期并发症亦需重视。

综上所述，ERCP+LC组具有手术时间短、术中出血少、术后腹腔引流时间及使用抗生素时间短的优点，对于不适合全麻的患者可先行ERCP解除胆管梗阻缓解病情，但是同样存在花费高、手术失败率较高、术后禁食时间长及术后肝功能恢复慢等缺点，其长期并发症包括反复胆道感染、胆总管结石复发、胆管癌等不可忽视，适用于老年人及机体基础情况较差者。LCBDE+PS组具有术后恢复快、住院时间短、术后胃肠道功能恢复快、花费低的优点，其缺点为术后腹腔引流时间及术后使用抗生素时间较长。LCBDE后一期缝合较留置T管者术后恢复快，生活质量影响小，且并发症发生率未见明显增多［19］，对于符合适应证的LCBDE患者建议优先选用LCBDE+PS术式。虽然LCBDE+TD组存在术后住院时间长，腹腔引流管时间及术后使用抗生素时间较长，但手术成功率高，其适应证广泛，可作为ERCP失败的补救术式。本研究为回顾性病例分析，术后并发症未考虑长期并发症，随着行ERCP术及LCBDE+PS术的病例的积累，对其术后长期并发症的大样本长期随访研究的开展，可进一步评估ERCP+LC术及LCBDE+TD术更加广泛应用的可行性。