以护理敏感指标的PDCA循环管理对预防手术室医院感染预防与控制的影响分析

陈雪燕， 郭履平， 欧高文

手术室围术期护理工作贯穿手术全程，随着手术室工作范围扩大、参加的医护人员增多，护理工作的压力增大，人员在工作中分心事件增多，污染甚至感染的风险增加［1，2］，而预期的护理目标与实际护理管理现状往往存在较大的偏差。质量控制圈（quality control circle，QCC）是在通过提高医务人员发现和解决医疗问题的意识来提高医疗服务质量［3，4］。以护理质量敏感指标为引导PDCA循环管理模式主要通过4个阶段进行螺旋状循环运作，该护理质量敏感指标适用于手术室科室。本文主要以护理敏感指标的PDCA循环管理对预防手术室医院感染的作用进行调查研究，现将报告阐述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年10月～2019年9月间在我院接受手术的患者164例作为研究对象，根据所实施的护理内容分为观察组（85例）和对照组（79例）。共有3名手术室护士参与该研究过程，对照组实施单纯柏拉图分析法寻找和解决问题；观察组实施以护理敏感指标为主的PDCA循环管理模式。患者基本情况包括对照组：男39例、女40例，年龄25～43（37.09±1.13）岁，手术类型：骨科21例、神经外科19例、心胸外科13例、器械植入或关节置换12例、普通外科14例；观察组：男41例、女44例，年龄26～46（38.01±0.98）岁，手术类型：骨科23例、神经外科20例、心胸外科15例、器械植入或关节置换16例、普通外科11例。两组手术类型、年龄、性别资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 筛选手术室护理 敏感指标：①确定护理评价指标：通过查询优质索引量高的同质性文献，并参照美国护士质量（ANC）、2009年卫生部《综合医院分级护理指南》及美国护士学会等相关权威机构进行联合评审确定护理质量评价指标体系，并以Donabedian所述“结果-过程-结果”论证为基础，制定手术室护理体系中涉及的护理质量评价指标［5］；②筛选护理敏感指标：通过Delphi法制定相关调查问卷，对待定指标的可行性和重要性进行测评，将缺乏科学意义和歧义指标进行修整或剔除，通过计算对于Kendall′s W协调系数＞0.05的指标确定为手术室护理敏感指标［6］。

1.2.2 确定护理敏感指标 敏感指标将其分为三个级别，其中一级指标包括3项、过程指标包括9项、三级包括28项，见表1。

1.2.3 护理敏感指标PDCA循环管理 包括计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）4个方面的内容：（1）计划：参照《医院消毒标准》、《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》中关于手术室感染预防控制知识，并结合确定的护理敏感指标制定可控、可预防的护理计划，定期将护理敏感指标实际情况进行汇总，护士长带领监控小组成员分析影响护理敏感指标评价结果的原因，并制定相应改进或是或长久计划。（2）实施：参照手术室护理敏感指标中三级指标类别将实施改进措施分为组织管理、手术间管理、手术物品管理、无菌技术管理。其中包括①组织管理：手术室护士长组织工作年限在10年以上、主管护师及以上职称的护理人员形成感染监控小组，监控小组主要对针对护理敏感指标中各项进行间隔监控，针对存在发生感染的潜在风险制定预防整改措施，为预防控制医院感染提供科学依据［5］。②手术间管理：对医护人员进行手术区域限制区、版限制区、非限制区管理，悬挂手术间界别，如无菌手术间、一般手术间、感染手术间，并明确告知医护人员禁止低级别手术间操作人员进入高级别手术间进行跨间手术；手术间物品和设备应按照规范进行摆放，且备品应充足、未过期、摆放整齐，避免频繁更换位置；手术时间内清洁应再用含有氯进行擦拭，清洁物品应保证清洁和干燥，且应每周清洁一次过滤网；建立层流净化登记簿，有巡回护士和器械护士核对后签字，避免层流净化时间使用不足；手术台操作管理：肚脐以下为有菌区域，无菌手术包布垂＞30 cm即视为有菌区域，对于超出无菌手术区域应立即更换；手术室内人员管理：巡回护士应对手术室内所有医护人员的着装情况进行监督。如头发不得外露、口罩遮住口鼻、衣服摆束至裤子内等，对于反复提醒仍未执行者应进行书面记录并上报护士长；手术间内一级手术医护人员12～14人，二级手术医护人员10～12人，三级手术医护内人员6～10人，参观学习人员不得超过3人，且参观人员应减少室内手术，并严格执行无菌手术规章制度。③手术室物品管理：手术物品和器械应手术开始前30 min和手术后由巡回护士与器械护士共同核对，手术结束后有器械护士通过准运通道缓存至污物间，并明确标记患者是否为传染病、传染病名称、器械数量等；对于复消器械应检查灭菌标识、日期及包装完整性，并定期器械日期，避免日期陈旧［7-9］。（3）检查：护士长应定期对护理人员相关专业知识和操作技能进行考核，并晨会抽查护理人员对控制和预防感染相关理论知识，抽查内容包括工作程序、标准执行、医疗废物分类与处理、消毒隔离等，以达到刺激护理人员自学积极性。（4）处理：手术室感染监控小组对监督监控过程中发生和潜在的问题，结合本科室客观特点，制定具有针对性、实际性、客观性的解决方案，对于无法一次改革到位的，可通过逐步改革，对改革成功应设置标准化，对于没有解决问题循环进入下一PDCA模式中。

表1 预防手术室医院感染护理敏感指标

1.3 观察指标

①对比两组手术室消毒效果。于手术后采用无菌棉拭子蘸采样液，在物体表面5 cm×5 cm来回均匀涂抹，将棉拭子放入5 mL采样液的试管内振打80次，进行适当稀释后，接种于普通营养琼脂板上，进行活菌计数。根据国家卫生部《消毒技术规范》相关规定物体表面每次采样六种物体，采样面积为100 cm2。医护人员手的采样方法与物体采样相同，每次采样6人，采样面积为双手60 cm2。环境采样采用自然沉降发，平皿直径9 cm，每个手术室内布置5个采样点，暴露30 min，采用拭子蘸采样液在平皿内均匀涂抹，其他方法同物体表面。根据《医院消毒卫生标准》进行手术室消毒合格判定，其中手术环境符合Ⅰ类环境标准，符合GB50333要求，空气平均菌落数≤4.0（30 min）b，空气平均菌落数≤150 CFU/m3，物体表面平均菌落数≤5.0 CFU/cm3，医务人员手≤5.0 CFU/cm3。②取手术后24 h两组患者血液2 mL，进行病原菌培养，对比两组患者病原菌检出率。③统计对比两组患者术后切口感染发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行描述统计和方差分析，其中正态分布计量资料采用均数±标准差表示和t检验，计数资料百分比采用%和χ2表示，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者消毒情况比较

观察组医护人员手、物体表面、环境消毒合格率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者消毒情况比较［n（%）］

2.2 两组患者病原菌检出率比较

观察组患者革兰阳性菌、革兰阴性菌病原菌检出率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者病原菌检出率比较［n（%）］

2.3 两组患者切口感染发生率比较

观察组患者患者切口感染总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者切口感染发生率比较［n（%）］

3 讨论

关于手术中细菌的传播性认识和意义已经被广泛了解，增强术中感染控制措施可能更多涉及到广泛的领域，如高浓度吸氧、血糖控制、围手术期的控温、抗生素使用等需要更深刻的认识［10］。另一方面，手术室医护人员的操作规范、手术器械的清洁消毒、手术室内空气质量及人员走动等各个环节差错是导致局部和全身感染重要因素。本研究结果显示，采用护理敏感指标的质量控制管理有利于患者的感染控制，有助于改进手术室工作策略的发展。

护理敏感指标具有以下几点特点：①是基于相关科学和同质学科基础上，科学性、可信性高，可有效将护理发展现状和护理质量有机结合，为医学研究提供具有数据和实践支持［11］；②护理敏感指标将相关手术室感染的人员、制度、物品、环境等因素进行分析，充分突显手术室护理质量特点，以及完美展现手术室护理所具备的相关护理特点［12］。手术室护理敏感指标可对护理工作中的各个细节起到监督和指导作用，以及明确进一步管理目标，通过前瞻性分析提高改进措施实施的辨证性，该指标对患者和护理人员护理工作中协调性和全局性具有显著成效。而PDCA循环管理模式是通过循环螺旋式上升的过程，在反复计划-实施-检查-处理模式下逐渐提升护理工作质量，手术室感染为控制医院整体感染的关键关节，该护理管理措施具有以下几点有点［13，14］：①通过质量管理提升手术室护理人员感染预防和管理工作的落实情况，在保证手术室整体消毒质量同时针对潜在问题实施相应干预手段，自根源杜绝和避免医院感染发生；②医护人员有依据改进和落实工作计划，落实效果有依据评价和评价标准，记录实际感染发生情况和改进实施进度。两种护理管理措施相结合后，可针对专家提出的手术室护理敏感指标进行定向持续循环改进，缩短护理人员对改进前期的评价和评估消耗时间，针对敏感指标实施具有针对性的改进措施。

通过本次调查研究结果显示，与对照组相比，观察组医护人员手、物表、环境卫生消毒质量消毒合格率分别为92.94%、95.29%、80.0%，显著高于对照组，差距显著（P＜0.05）；观察组革兰阳性菌和阴性菌检出率、切口感染率分别为4.71%、10.59%、2.35%，显著低于对照组，差距显著（P＜0.05）。综上所述，手术室预防和控制感染应用以护理敏感指标的PDCA循环管理，可更客观、科学、直观评价易导致感染发生的指标，并在循环往复分析与改进过程中提升手术室感染相关护理质量，具有临床研究和广泛实施的管理措施。