快速康复外科在右半肝切除围手术期中的应用

周兵，孙勇，夏源

随着3D打印、三维可视化模型等影像科学技术的迅速发展，大范围的肝脏切除术逐步应用于临床工作，其中右半肝切除术已经广泛的应用于实践［1-3］。但是大范围肝脏切除术后患者，由于创伤大、病情重、并发症多等因素，术后恢复比较缓慢，从而加重了患者经济、生理及心理负担［4］。近十余年来加速康复外科模式在多学科领域获得了良好的临床效果并逐渐成熟［5-8］。目前快速康复外科模式在国内外右半肝切除术方面的报道较少，流程、疗效尚不明确，因此，我们回顾性分析围手术期不同模式下的右半肝切除术患者的临床资料，探讨快速康复模式在右半肝切除术围手术期中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般临床资料

本研究以2017年08月至2019年08月在我科收治的53例右半肝切除患者为研究对象进行分组，其中快速康复组（ERAS组）26例及27例常规治疗组（对照组），53例研究对象的纳入标准为：①经超声、CT、MRI等影像学检查诊断为右半肝病变；②由同一团队行开腹规则性右半肝切除术（简要手术步骤：取右上腹反“L”形切口，分离肝周韧带游离右半肝，解剖第一、第二肝门，逐步离断右肝管、肝右动脉、门静脉右支、肝短静脉、肝右静脉，沿缺血线行肝叶切除，术中遇较大管道予以Hem⁃o⁃lok夹闭，较小管道予以钛夹夹闭），排除合并其他术式的患者；③肝功能分级A级或B级，且肝脏储备功能正常；④排除术后因并发症等行二次、多次手术的患者；⑤无心、肺、肾等重要脏器功能不全及严重器质性病变，无精神及沟通障碍；⑥所有患者均取得知情同意完成ERAS流程，申报本院医学伦理委员会得到批准。两组患者的术前一般临床资料比较无统计学差异（P＞0.05），有可比性，见表1。

1.2 方法

两组患者根据围术期的处理模式不同分为ERAS组和常规对照组，具体处理的方法见表2。

1.3 观察指标

统计两组患者术中出血量、手术时间等术中情况；比较两组患者术后恢复情况：包括肛门恢复排气时间、术后住院时间、住院总费用、并发症等；并用术后恢复质量量表 QoR⁃15［9］于术后第 1、3、5天对患者恢复情况进行评估，同时复查C反应蛋白（CRP），观察机体术后创伤应激反应。

表1 两组患者术前基本临床资料情况比较（n=53，±s）

表1 两组患者术前基本临床资料情况比较（n=53，±s）

*注：ASA分级标准，指的是美国麻醉医师协会（ASA）于麻醉前根据病人体质状况和对手术危险性进行分类。

指标年龄/岁性别/例ERAS组57±7对照组54±11统计值t=0.845 χ2=0.232 P值0.127 0.630男 女18 8 17 10肝硬化/例 χ2=0.5350.465有 无17 9 15 12肝功能分级/例 χ2=0.1240.725 A B 23 3 23 4 ASA分级*/例 χ2=0.4910.484Ⅰ Ⅱ肿瘤大小/cm肿瘤巴塞罗那分期0期A期肿瘤部位/例右前叶右后叶22 4 7.31±2.85 21 6 6.63±3.09t=0.829 χ2=0.003 0.411 0.957 4 5 2222 χ2=0.6870.407 20 6 18 9

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，相关性采用Pearson相关性分析，以P＜0.05为差异，具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中情况比较

比较ERAS组及对照组的手术时间、术中出血量，两组间差异无统计学差异（P＞0.05），见表3。

2.2 两组患者术后恢复情况比较

在术后肛门恢复排气时间、术后住院时间、住院总费用方面加速康复组明显优于传统治疗组，两两比较差异有统计学差异，P均＜0.05。ERAS组术后出现两例少量胸腔积液，两例腹腔积液，一例术后腹腔出血（予以输血、止血、改善凝血功能后平稳出院），总体并发症发生率为19.2%；传统对照组总体并发症发生率为44.4%，分别为胸腔积液六例，腹腔积液五例，腹腔出血两例（同ERAS组相似处理措施后平稳出院），下肢深静脉肌间血栓三例，两组术后均无肝衰竭、胆瘘、膈下感染等发生，总体比较有统计学意义，（P＜0.05），见表4。

表2 两组患者围手术期不同模式的比较

表3 两组患者术中情况比较（n=53，±s）

表3 两组患者术中情况比较（n=53，±s）

组别ERAS组对照组t值P值手术时间/min 189.42±17.79 196.11±20.16 1.279 0.578术中出血量/mL 397.31±100.86 468.15±135.39 2.154 0.149

2.3 两组患者术后恢复质量的比较

在术后恢复质量方面，ERAS组QoR⁃15评分明显优于常规对照组，在相同天数两组患者的两两比较及同组不同天数比较差值均有统计学意义，P＜0.05，见图1及表5。

表4 两组患者术后恢复情况比较（n=53，±s）

表4 两组患者术后恢复情况比较（n=53，±s）

指标肛门恢复排气时间/h术后住院时间/d住院总费用/千元术后并发症/例（%）ERAS组19.62±6.34 8.42±0.95 34.54±3.83对照组29.41±11.86 12.30±1.84 42.19±5.76统计值t=3.728 t=9.599 t=5.666 P值0.006 0.000 0.013有 无5 21 12 15χ2=3.865 0.049

表5 两组患者术后QoR⁃15评分比较（n=53，±s）

表5 两组患者术后QoR⁃15评分比较（n=53，±s）

组别ERAS组对照组t值P值术后第1天47.28±9.05 39.33±6.77 3.441 0.043术后第3天78.27±14.90 63.04±9.37 4.474 0.029术后第5天133.46±5.64 110.15±10.90 9.725 0.000

图1 术后两组患者QoR⁃15评分趋势图

2.4 两组患者术后机体创伤应激反应。

在术后机体创伤应激反应方面，ERAS组术后CRP低于常规对照组，在相同天数两组患者的两两比较及同组不同天数比较差值均有统计学意义，P＜0.05，见图2及表6。

表6 两组患者术后CRP比较（n=53，±s）

表6 两组患者术后CRP比较（n=53，±s）

组别ERAS组对照组t值P值术后第1天/mg·L-1 38.08±6.47 47.56±9.60 4.201 0.026术后第3天/mg·L-1 108.92±12.01 130.26±8.10 7.608 0.034术后第5天/mg·L-1 63.92±10.09 75.11±15.05 3.167 0.017

图2 术后两组患者CRP水平变化趋势图

2.5 两组患者手术前后肝功能恢复情况比较。

两组患者术后随着时间的延长，白蛋白逐渐上升、转氨酶逐渐下降，肝功能呈逐渐好转趋势。在同一时间点内，ERAS组的肝功能损伤较常规对照组程度较轻，两组之间比较有统计学差异，P＜0.05，见表7。

3 讨论

近年来，随着精准肝脏外科技术的迅速发展，肝脏手术的范围越来越大，尤其是右半肝切除术已经成为一些右侧肝脏良恶性病变的标准常规手术方式［1-3］，但是在临床实际工作中发现右半肝切除术后并发症较多，大大延长了患者住院时间、增加了患者住院费用。而快速康复外科［7］是在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的快速化、科学化、系统化、个体化的处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应为目标，从而减少术后并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时有效地降低医疗费用，加快病人的康复、提高患者的恢复质量。

表7 两组肝功能恢复情况比较（n=53，±s）

表7 两组肝功能恢复情况比较（n=53，±s）

指标白蛋白/g·L-1术前术后第1天术后第5天AST/U·L-1术前术后第1天术后第5天ALT/U·L-1术前术后第1天术后第5天ERAS组 对照组 统计值P值39.88±6.35 32.76±4.81 36.58±6.41 42.26±5.83 29.99±5.05 33.52±3.36 t=1.422 t=2.045 t=2.192 0.161 0.046 0.033 39.15±34.18 125.81±53.90 62.42±25.83 42.26±18.84 154.70±43.36 81.15±34.14 t=0.412 t=2.155 t=2.245 0.682 0.036 0.029 41.00±31.32 119.69±40.67 61.42±38.37 39.85±25.46 143.26±44.02 86.85±30.84 t=0.147 t=2.022 t=2.664 0.884 0.048 0.010

行右半肝切除术的患者术前的心理、营养状态都会一定程度地影响手术效果，尤其肿瘤患者，易产生过度忧虑，加之传统术前准备的留置胃管导尿管、清洁灌肠、长时间的禁食禁水等措施，更易加重患者的紧张恐惧情绪及心理生理应激创伤［10，11］。由于术前肠道准备、胃肠减压、长时间禁食禁水容易导致肠道菌群移位、内环境紊乱、增加术后胰岛素抵抗及应激反应［12，13］，ERAS模式通过采用直观、新颖的宣传方式、减少术前不必要的准备措施，不仅降低患者的治疗费用，还降低了患者术前不适感，增加了患者信心，从而促进患者的康复。已有研究［14，15］证实患者术后疼痛的发生易加重患者的心理负担、影响患者的主观性，本研究中根据术后患者定时的疼痛评分，采用预防性镇痛与自控镇痛相结合的模式（首选非甾体类镇痛药，尽量避免阿片类的使用，不仅能减轻肝脏负担、降低术后肝衰竭的发生，还有利于术后胃肠功能的恢复、防止恶心呕吐的发生），在恢复质量QoR⁃15评分调查中加速康复组的疼痛发生率及疼痛程度明显低于传统对照组。而在有效的术后镇痛前提下，早期的下床活动成为可能，尽早的活动锻炼可以加强心肺功能、促进下肢血液回流减低深静脉血栓的发生，且加快了腹腔与胃肠道的血液循环、增加机体的代谢水平、促进胃肠道功能的快速恢复［16］。而术后在安全的前提下早期拔除腹腔引流管、胃管及尿管，可以降低患者的不适感，减低导管逆行性感染的发生率及减轻患者术后机体创伤应激反应；早期进行呼吸功能锻炼、肠内营养及控制性导向补液，不仅可以防治胸腔积液肺不张、减轻肠胀气的发生，还降低了术后并发症、缩短了住院时间。本研究中术后肛门恢复排气时间、术后住院时间、住院总费用、术后并发症等方面加速康复组都明显优于传统对照组（P均＜0.05），而在术后恢复质量方面也得出相似的结论。

综上所述，在右半肝切除的围手术期应用加速康复外科模式能够可以有效的缩短住院时间、降低住院费用及术后并发症，从而促进患者的快速康复，该模式具有较高的临床应用价值。但目前，该实验的临床资料仍然较少，缺少大宗的临床研究资料支持，还需要多中心的医护人员共同努力，进一步探索。